Задача 1
В ФАП доставлена пациентка 35 лет с диагнозом крупозная пневмония нижней доли правого легкого. При сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях приминала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпетические высыпания, ЧДД 26 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, а при аускультации крепитация. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст, тоны сердца приглушены.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
|
|
2. Определите проблемы пациента, по приоритетной спланируйте сестринское вмешательство.
Эталон ответа к задаче 1
1. Нарушены потребности: дышать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться.
Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка.
2. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План | Мотивация |
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. | Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. |
2. Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый сладкий чай). | Осуществляется в период потери температуры для согревания больного, уменьшения теплоотдачи. |
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). | Для снижения интоксикации. |
4. Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине, трещин на губах. | Для ликвидации сухости слизистой рта и губ. |
5. Постоянно наблюдать за больным при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. | Для предупреждения травм. |
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. | Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. |
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. | Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней. |
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. | Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС. |
9. При критическом понижении температуры: - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; - вызвать врача; - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; - приготовить 10% р-р кофеина; - сменить белье, протереть насухо. | Для профилактики острой сосудистой недостаточности. |
10. Выполнение назначений врача. | Для эффективного лечения. |
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.
|
|
Задача 2
Машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет c диагнозом: Абсцедирующая пневмония.
При сестринском обследовании выявились следующие данные: жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Со слов пациента, болен в течении 10 дней. Лечился самостоятельно дома, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 400 С с ознобом, к утру упала до 360 С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука, тимпанит. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.
Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, со сдвигом лейкоформулы влево.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
2. Определите проблемы пациента, по приоритетной спланируйте сестринское вмешательство.
Эталон ответа к задаче 2
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела
Проблемы пациента:
Настоящие - лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные - ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.
Приоритетная проблема пациента - кашель с обильной зловонной мокротой.
2. Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План | Мотивация |
1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором. | Для сбора мокроты с гигиенической целью. |
2. Создание пациенту удобного положения в постели (постурального дренажа). | Для облегчения дыхания и для лучшего отхождения мокроты. |
3. Обучение пациента правильному поведению при кашле. | Для активного участия пациента в процессе выздоровления. |
4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля. | Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты. |
5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений. | Для эффективной микроциркуляции в легочной ткани. |
6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты. | Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом. |
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма |
8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела. | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
9. Выполнение назначений врача | Для эффективного лечения |
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.
|
|
Задача 3
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: экссудативный плеврит.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит с приподнятым изголовьем, на правом боку, кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно определяется на задней поверхности грудной клетки тупость ниже третьего ребра. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
2. Определите проблемы пациента, по приоритетной спланируйте сестринское вмешательство.