Патологоанатомическая картина

Лекция № 2.3«Клинические особенности течения COVID-19. Типичные проявления вирусной пневмонии. Осложнения»

План лекции.

1. Инкубационный период, основные клинические проявления при COVID-19.

2. Клинические варианты COVID-19.

3. Возможные осложнения.

4. Патологоанатомическая картина.

Инкубационный период, основные клинические проявления при COVID-19.

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

-повышение температуры тела (>90%);

-кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;

-одышка (55%);

- утомляемость (44%);

-ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

2.Клинические варианты и проявления COVID-19:

- острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

- пневмония без дыхательной недостаточности;

- пневмония с ОДН;

- ОРДС;

- сепсис;

- септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO₂ менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Классификация COVID-19 по степени тяжести

Легкое течение

• Температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле

• Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Среднетяжелое течение

• Лихорадка выше 38 °C

• ЧДД более 22/мин

• Одышка при физических нагрузках

• Пневмония (подверженная с помощью КТ легких)

• SpO2 < 95%

• СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

 

Тяжелое течение

• ЧДД более 30/мин

• SpO2 ≤ 93%

• PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.

• Прогрессирование            изменений     в   легких    по   данным рентгенографии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч)

• Снижение уровня сознания, ажитация

• Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

• Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л

• qSOFA > 2 балла

 

Крайне тяжелое течение

• ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)

• Септический шок

• Полиорганная недостаточность

 

У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

 

Двадцать          процентов     подтвержденных       случаев     заболевания,

зарегистрированных в  КНР,   были    классифицированы       органами

здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС – более чем у 90% больных.

 

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:

- высокой лихорадкой;

- выраженным нарушением самочувствия       вплоть       до нарушения сознания;

- ознобом, потливостью;

- головными и мышечными болями;

- сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

- учащенным сердцебиением.

В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром).

Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

ОРДС при COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС при поступлении в ОРИТ около 60%, индекс PaO₂/FiO₂ при поступлении в ОРИТ 136 (103-234) мм рт.ст.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких:

1. Малорекрутабельные легкие (собственно, вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только матового стекла на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких - показана ИВЛ в положении лежа на животе (прон-позиции), РЕЕР 10-12 см вод.ст.

2. Рекрутабельные легкие (собственно, ОРДС), 20-30 % от всех ОРДС:   низкая            податливость респираторной    системы,                 коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные легкие»), высокая рекрутабельность легких - показана ИВЛ в прон-позиции, РЕЕР 15-20 см вод.ст.

3.Возможные осложнения:

· ОРДС;

· острая сердечная недостаточность;

· острая почечная недостаточность;

· септический шок;

· геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС);

· полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

                                                 

Патологоанатомическая картина.

Морфологические изменения ТОРС, вызванного в том числе COVID-19, зависят от стадии болезни.

В экссудативную (раннюю) стадию преобладают признаки внутриальвеолярного отека как составной части диффузного альвеолярного повреждения, острого бронхиолита, альвеоло-геморрагического синдрома (внутриальвеолярного кровоизлияния). Макроскопически имеет место картина шоковых лёгких: масса лёгких увеличена, лёгкие плотной консистенции, с поверхности – темно-вишневого цвета, лакового вида, на разрезе – безвоздушные, темно-вишневые, при надавливании с поверхностей разрезов стекает темно-красная жидкость, с трудом выдавливаемая из ткани. При гистологическом исследовании выявляется внутриальвеолярный отек, гиалиновые мембраны, выстилающие контуры альвеолярных ходов и альвеол, десквамированные пласты уродливых клеток альвеолярного эпителия (иногда в виде многоядерных клеток), в части полостей альвеол можно обнаружить скопления фибрина, в значительной части полостей альвеол – скопления эритроцитов, имеют место признаки интерстициального воспаления в виде лимфоидной (лимфоцитарной инфильтрации). В клетках эпителия трахеи и бронхов можно обнаружить вирусные частицы.

Начиная с 7 суток от начала заболевания в продуктивную (позднюю) стадию можно наблюдать единичные гиалиновые мембраны, в просветах альвеол – фибрин и полиповидную фибробластическую ткань (то же – и в части респираторных и терминальных бронхиол (облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией - ОБОП)), плоскоклеточную метаплазию альвеолярного эпителия, в просветах альвеол - скопления сидерофагов. Могут встречаться ателектазы, иногда – фиброателектазы.

Характерно утолщение межальвеолярных перегородок за счет лимфоидной инфильтрации и пролиферации альвеолоцитов II типа.