Цель занятия. Овладеть методикой научиться раз- личать тоны пункты наилучшей их ознакомить- ся с шумами сердца и методикой их
Материальное обеспечение. Стетоскопы, фонендоскопы, и для ауокультации; овцы или козы, лошади, свиньи, собаки,
Методика аускультации сердца. Аускультацией сердца опре- деляют свойства сердечных тонов и их возможные изменения патологии, а также патологические шумы, возникающие в обла- сти сердца. Различают непосредственную и посредственную аус- культацию сердца.
Н е п о с р е д с т в е н н а я аускультаци я У крупных животных ее проводят одним из двух способов. Пер- вый способ — прикладывают левое ухо (через простынку или сал- фетку) к заднему краю мышечной группы анконеусов грудной конечности.
Второй прикладывают правое ухо к сердечной обла- сти при отведенной вперед левой грудной конечности животно- го. Первый способ имеет преимущества перед вторым, так
|
|
при первом способе стоят более спокойно.
Посредственна я а у с к у л ь т а ц и я Осу- ществляют с помощью стетоскопа, фонендоскопа или стетофонен- доскопа. Она позволяет выслушивать звуки, возникающие в от- дельных клапанах (в соответствующих пунктах наилучшей слы- шимости). Фонендоскоп, стетофонендоскоп и мягкий стетоскоп применяют при мелких животных, а также живот- ных с вынужденным положением тела в пространстве.
Аускультируя сердце, обращают внимание на чистоту, силу, тембр тонов, наличие или отсутствие шумов.
Тоны сердца. У здоровых животных при аускультации сердца улавливают два первый и второй, периодически сменяю- щие друг друга; отделяются сердечные тоны друг от друга без- звучными паузами.
то н Он более и ниже, чем второй; медленно затухает в кон-
аде, следует за длинной паузой, совпадает с сер- дечным толчком, почти совпадает с артериальным пульсом, бо- лее громкий (сильный) при выслушивании на верхушке сердца (на местах выслушивания клапанов).
то н сердца. Менее про- должительный и более высокий, чем первый; резко обрывается на конце, следует за короткой (систолической) паузой, более громкий (сильный) при выслушивании в области основания (на местах выслушивания полулунных клапанов аорты и легочной
Фонетически первый и второй тоны можно выразить в виде повторяющихся слогов: буу-туп, буу-туп, буу-туп.
У здоровых животных первый тон от второго довольно легко отличить по характеру звука и паузам. При патологии, когда звучность тонов и продолжительность пауз могут изменяться, различить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с сердечным толчком и артериальным пульсом.
|
|
Для правильной оценки звуковых явлений, исходящих из того или иного клапана сердца, а также шумов, часто связанных с изменением клапанов, проводят аускультацию в местах про- их на грудную стенку, то есть в местах выслушивания
puncta optima отдельных клапанов.
У крупного я мелкого рогатого скота проекция двустворча- того клапана находится в 4-м межреберье слева, трехстворчатого в 4-м межреберье справа, на уровне середины нижней
трети грудной клетки. В этом же межреберье слева, немного ниже линии плечевого сустава, расположена проекция полулун- ных клапанов аорты. Проекция полулунных клапанов легочной артерии лежит в 3-м межреберье слева, в середине нижней ти грудной клетки.
У лошади проекция двустворчатого клапана находится в 4-м межреберье слева, трехстворчатого в 4-м межреберье на уровне середины нижней трети грудной клетки; по- лулунных клапанов в 4-м межреберье слева, немного ниже линии плечевого сустава, и полулунных клапанов легочной в 3-м межреберье слева, в середине нижней трети
грудной клетки (рис. 15).
У свиней проекция двустворчатого клапана расположена в 4-м межреберье слева, трехстворчатого в 3-м межреберье на уровне середины нижней трети грудной клетки; по- лулунных клапанов в 3-м межреберье слева, немного ниже линии плечевого сустава, и полулунных клапанов легоч- ной во 2-м межреберье слева, в середине нижней тре- ти грудной клетки.
.32
Рис. 15. Пункты наилучшей слышимости клапанов сердца у лошади:
— линия сочленения слева; — то же, справа, — проекция двустворчатого клапана, 2 — проекция полулунных клапанов аорты, 3 — проекция полу- лунных клапанов легочной артерии; 4 — проекция трехстворчатого клапана
У собак и лисиц нахождение пунктов наилучшей слышимости клапанного аппарата сердца такое как и у лошадей, но у плотоядных двустворчатый клапан лучше выслушивать над горизонтальной линией, проходящей посередине нижней трети грудной клетки, а полулунные клапаны на уровне пле- чевого сустава.
Рекомендуется сначала выслушивать слева двустворчатый клапан, полулунные клапаны аорты и легочной артерии, а затем справа трехстворчатый клапан.
Из изменений сердечных тонов отмечают усиление (акцент) или ослабление одного или обоих тонов, удлинение, расщепле- ние, раздвоение их и эмбриокардию (ритм метронома).
Акцент тонов сердца констатируют, если при некотором смещении стетофонендоскопа с пункта наилучшей слышимости по тому же межреберью вверх или вниз сила тона почти не сни- жается.
Усиление тонов бывает при физическом напряжении, возбуж- дении, снижении упитанности, у узкогрудых животных. Патоло- гическое усиление их наблюдают, например, при анемии, гипер- трофии миокарда и его расширении, массивных в ранних стадиях миокардиодегенерации, при лихорадке, отрав- лениях. В диагностическом отношении наиболее важно устано- вить усиление (акцент) отдельных тонов.
Акцент первого тона регистрируют при стенозе митрального отверстия, укорочении диастолы, экстрасистолии. Короткий уси- ленный первый тон при стенозе называют «хлопающим». Акцент второго тона на аорте бывает при хроническом интерсти- циальном нефрите, атеросклерозе, тромбоэмболических коликах, недостаточности правых клапанов, лихо-
3 Заказ № 1227 33
радке, а также при возбуждении, физической нагрузке. второго тона на легочной артерии часто указывает на гиперто- нию в малом круге кровообращения, бывает при эмфиземе, эхи- нококкозе легких, пневмосклерозе, крупозной и интерстициаль- ной пневмониях, экссудативном плеврите, пневмотораксе и т. д. Ослабление сердца отмечают у ожиревших,
|
|
с хорошо развитой мускулатурой, с длинной шерстью, отсут- ствии тренинга и моциона, а также при фибринозных напласто- ваниях в сердечной сорочке, скоплении там газов, при экссуда- тивном плеврите, миокардиодистрофии, острой сердечной недо- статочности и в период. Оно характерно для дефор- мации и утолщения клапанов, что нередко приводит к появле- нию шумов. Ослабление первого тона выявляют при снижении сократительной способности миокарда, недостаточности атрио- клапанов и расширении желудочков. Ослабле-
ние второго тона на аорте характерно для тахикардии после кровопотерь, понижения артериального кровяного давления, при недостаточности полулунных клапанов, стенозе устья аорты ri левого атрио-вентрикулярного отверстия. При выраженном сте- нозе устья аорты первый тон также значительно ослабевает. Ослабление второго тона на легочной артерии наблюдают при понижении кровяного давления в легочной артерии и сте- нозе ее устья, ослаблении сократительной способности правого желудочка и стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.
Смещение пунктов оптимальной слышимости тонов связано с изменением положения, размеров и формы сердца.
Удлинение тонов отмечают при ваготонусе, повышении тонуса аорты и легочной артерии, в начальных стадиях нарушений про- водящей системы сердца.
Расщепление и раздвоение тонов возникают при неодновременном сокращении желудочков (первый тон) или неодновременном их расслаблении (второй тон). При повы- шении кровяного давления в малом круге появляется раздвое- ние второго тона с акцентом на полулунном клапане легочной артерии, а при гипертонии в большом раздвоение и ак- цент на полулунном клапане аорты.
|
|
Расщепление и раздвоение первого тона устанавливают при дистрофии миокарда, когда появляется добавочный звук, отде- ленный от основного заметной паузой. Он образуется при неод- новременном сокращении желудочков. Расщепление может пе- рейти в раздвоение тона. Тогда два звука отделяются один от другого настолько, что прослушиваются как самостоятельные. Когда добавочный звук предшествует основному, создается пресистолический ритм галопа, а когда после си-
столический.
Причины расщепления раздвоения первого тона делятся на
34
(физиологические) и органические (патологиче- ские). Первые сводятся к повышению ваготонуса, они непосто- и после физической нагрузки или инъекции атропина ис- чезают. В основе органических причин лежат поражения мио- карда и проводящей системы сердца. Расщепление и раздвоение, различающиеся по степени этих нарушений, носят стойкий ха- рактер, усиливаются после прогонки и не исчезают после инъ-
атропина.
Раздвоение второго тона обусловливается неодновременным захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии
•вследствие различной продолжительности опорожнения правого и левого желудочков.
Причины появления ритма галопа следующие: нарушение проводящей системы на пути от предсердий к желудочкам, раз- двоение первого тона при нарушении проведения импульса по ножкам Гиса при систоле желудочков и неодновременном за- хлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии в диастолической фазе. Ритм галопа всегда сопровождается уча- щением сердцебиения
ритм метронома) — одинаковые по силе и тембру тоны, следующие через равные ин- тервалы. Иногда в норме отмечают у плотоядных. Регистри- руют при декомпенсации сердца, миокардите, лихорадочных за- болеваниях, особенно в терминальной фазе. Пульс у крупного рогатого скота достигает ударов в минуту. Первый тон отличается только по его совпадению с сердечным толчком.
Шумы сердца. К сердечным шумам относят все звуковые явления, возникающие в области сердца, связанные с ритмом
•сердечной деятельности, но отличающиеся от нормальных сер- дечных тонов. По месту их образования выделяют эндокарди- (органические и функциональные) и (перикардиальные, кардиопульмональ-
шумы.
Эндокардиальные шумы всегда связаны с определенной фа- зой ритма и фонетически напоминают обычно шипе- ние, дуновение, журчание, свистение.
Органически е Возни-
кают вследствие структурных изменений в клапанном аппарате. Эти изменения могут обусловить или неполное замыкание от- верстий в результате недостаточности клапанов, или сужение (стеноз) сердечных отверстий вследствие утолщения клапанов, разрастания на них фиброзной ткани. Хронические структурные изменения в аппарате получили общее название по- роков сердца.
В сердце имеются четыре отверстия с клапанами, причем на месте каждого из них может быть или стеноз отверстия, или не-
35
достаточность клапанов. Таким образом, простых пороков в серд- це может быть 8, а — 247.
Шумы сердца бывают систолическими и диастолическими.
Органические шумы постоянные и после прогонки усиливаются; локализация шума соответствует месту наилучше- го выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался; может происходить изменение артериального и ве- нозного пульса и границ сердечной тупости.
Почти всегда систолические, лабильные, не столь громкие; обра- зуются вследствие относительной недостаточности при расши- рении сердца, гипотонии папиллярных мышц, а также при ане- миях.
Возможны различные сложные комбинации пороков, что зна- чительно усложняет их идентификацию.
Функциональные изменения тембра тонов вследствие наложе- ния на основной тон обертонов после физической нагрузки или инъекции атропина исчезают. Шумы могут быть обусловлены изменениями в клапанах эндокардит при роже у свиней), или усилением сердечной функции, крово- потерей, анемией, тахикардией, гипертонией. По тембру выде- ляют мягкие и глухие (при гипотонии, поражении миокарда), резкие и звонкие (при склерозе и утолщении клапанов, увели- чении резонанса вследствие воздушности легких, например пневмонии).
Шумы трения и плеска об- разуются в околосердечной сумке и не совпадают точно с фазами сердечной деятельности. Кажется, что они возникают непосред- ственно под ухом (особенно в зоне абсолютной сердечной тупо- Их локализация легко меняется. Их регистрируют при ост- ром перикардите (фибринозном, гнойном, гнойно-фибринозном и т. п.). Шум трения напоминает потрескивание, хруст новой кожи; шум плеска создает эффект бульканья, кло- котания, шипения. Перикардиальные шумы слышны как во вре- мя систолы, так и во время диастолы, а иногда они становятся непрерывными. Эти шумы не имеют пунктов наилучшей слыши- мости, в отличие от шумов при пороках сердца они прослуши- ваются в различных участках области сердца. Наиболее часто и отчетливо Перикардиальные шумы слышны у основания серд- ца под линией плечелопаточного сочленения.
Шум трения служит симптомом, указывающим на наличие фибринозных напластований, что подтверждается стью грудной стенки при надавливании и увеличении зоны сер- дечной тупости.
Шум трения возни- кает при вовлечении в воспалительный процесс участка
36
прилегающего к сердцу, и напоминает шум трения перикарда. Однако шум усиливается при глубоком вдохе, резко ослабевает при выдохе и задержке дыхания, тогда как шум хорошо выявляют и в период задерж- ки дыхания.
Это шумы везику-
лярного дыхания. Их прослушивают только при том вдохе, ко- торый совпадает с систолой сердца При апноэ шум исчезает, а после нее усиливается. Кардиопульмональные шумы наблю- дают при увеличении объема сердца и в связи с тем, что при более энергичном сокращении увеличенного в объеме сердца создается разреженное пространство в участках легкого, распо- ложенных около сердца. В эти участки во время выдоха, совпа- дающего с систолой, с силой поступает воздух и создает шум, получивший название