Заявка на участие в путешествии от куратора(-ов), участника(-ов)

(оплата производится единовременно за всех)

(ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАПОЛНИТЕ ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ УЧАСТНИКА!)

Заявку распечатывать не надо, её необходимо заполнить в электронном виде и отправить ВМЕСТЕ С ВИДЕОЗАПИСЬЮ или ФОТОГРАФИЕЙ!

Ф. И. О. участника_____________________________________________________________

Ф. И. О. куратора на чье имя выписывается документ_______________________________

Контактный телефон куратора __________________________________________________

Город проживания участника____________________________________________________

Школа, класс__________________________________________________________________

Возраст______________________________________________________________________

Номинация для участия: - индивидуальное выступление____________________________

- индивидуальное творчество_______________________________

- коллективное выступление_______________________________

- семейное выступление___________________________________

- театрализация произведения______________________________

- фоторепортаж___________________________________________

Название произведения для участия______________________________________________

Контактный телефон (родителя/законного представителя)___________________________

Согласие на обработку персональных данных______________________________________

Е-mail________________________________________________________________________

Оплачен документ за участие в конкурсе:

- номер чека об оплате:_________________________________________________________

-электронный диплом/грамота (участник /и/или /куратор)_______________________

Является ли участник читателем ГОБУК МОДЮБ**________________________________