Лекарственная терапия

В последние годы отношение к лечению сердечной недостаточности несколь­ко изменилось. Назначают лекарственные средства, направленные на различ­ные звенья патогенеза синдрома сердечной недостаточности.

Одной из основных групп препаратов являются сердечные гликозиды. Сер­дечные гликозиды - это кардиотонические средства растительного происхож­дения: наперстянка, майский ландыш, морской лук, весенний горицвет и дру­гие, обладающие следующими механизмами действия:

а) положительным инотропным эффектом (повышение сократительной спо­собности миокарда);

б) отрицательным хронотропным действием (урежение сердечного ритма);

в) отрицательным дромотропным действием (замедление проводимости);

г) положительным батмотропным действием (повышение активности гетеротопных очагов автоматизма).

Сердечные гликозиды также увеличивают клубочковую фильтрацию и уси­ливают перистальтику кишечника.

Сердечные гликозиды действуют на сердечную мышцу через специфическое воздействие на рецепторный аппарат, так как в миокарде концентрируется толь­ко примерно 1% от вводимого препарата. В 90-е годы появились работы, реко­мендующие ограниченное использование дигоксина, с заменой его на негликозидные инотропные стимуляторы. Такая практика не получила широкого при­менения из-за невозможности проводить длительные курсы подобных препа­ратов, поэтому: единственными препаратами, повышающими сократимость миокарда, оставшимися в клинической практике, являются сердечные глико­зиды. Предикторами хорошего действия дигоксина являются: фракция выбро­са менее 25%, кардиоторакальный индекс более 55%, неишемическая этиоло­гия хронической сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды могут быть связаны с альбуминами крови, тогда они всасываются преимущественно в кишечнике, действуют более медленно (дигоксин, дигитоксин, изоланид) и показаны в основном при хронической сер­дечной недостаточности, при этом оказывается, что дигитоксин частично пре­вращается в дигоксин. Кроме того, дигитоксин более токсичен, поэтому в кли­нической практике используют дигоксин. Расчет дигоксина производят по не­скольким методикам. Мы указываем тот метод, которым пользуемся в нашей кли­нической практике: доза насыщения дигоксина составляет 0,05-0,075 мг/кг мас­сы тела до 16 кг, и 0,03 мг/кг массы тела более 16 кг. Дозу насыщения дают в течение 1-3-х дней по 3 приема в день. Суточная поддерживающая доза со­ставляет 1/6-1/5 от дозы насыщения и дается за 2 приема. В листе назначений следует указать ту частоту сердечных сокращений, при которой дигоксин да­вать не следует. Таким образом, пациент, получающий дигоксин, находится под постоянным врачебным контролем. Такая необходимость контроля возникает в связи с тем, что фармакологические свойства дигоксина легко меняются под воздействие различных факторов и возможна индивидуальная "передозиров­ка" препарата. По словам Б.Е. Вотчала - "сердечные гликозиды - это нож в ру­ках терапевта", и назначение сердечных гликозидов является клиническим эк­спериментом, во время которого "надо упорно и кропотливо подбирать нуж­ную дозу наиболее подходящего в каждом конкретном случае сердечного гликозида"

При ХСН сердечные гликозиды назна­чают уже при II А стадии.

Сердечные гликозиды, не связанные с белками крови, действуют быстро и вводятся внутривенно. Эти препараты (строфантин, корглюкон) показаны пре­имущественно при острой или симптоматической сердечной недостаточности (тяжелые инфекции, тяжелое течение соматической патологии). Следует учи­тывать ту особенность строфантина, что он действует непосредственно на атриовентрикулярное соединение, тормозя проведение импульса, и при непра­вильном расчете дозы может вызвать остановку сердца. Корглюкон не облада­ет таким действием, поэтому назначению этого препарата оказывается в насто­ящее время предпочтение.

В середине 70-х годов в клинической практике появились ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Основной физиологический смысл использования данных препаратов заключается в следующем: блокируя актив­ность АПФ, вводимый препарат представленной группы, приводит к наруше­нию образования ангиотензина 2, который является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток, и, кроме того, способствует актива­ции других нейрогормональных систем, таких как альдостерон и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, антитахикардитическим эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в орга­нах-мишенях. Еще больше их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения брадикинина, который стиму­лирует синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов. Повышение со­держания брадикинина блокирует процессы необратимых изменений, проис­ходящих при хронической сердечной недостаточности в миокарде, почках, глад­кой мускулатуры сосудов. Особенную эффективность ИАПФ определяет их спо­собность постепенно блокировать циркулирующие нейрогормоны, что позво­ляет не только влиять на клиническое состояние пациентов, но и защищать орга­ны-мишени от необратимых изменений, происходящих при прогрессировании хронической сердечной недостаточности. Назначение ИАПФ показано уже в начальных стадиях хронической сердечной недостаточности. В настоящее время полностью доказана эффективность (положительное воздействие на симптомы, "качество жизни", прогноз больных с хронической сердечной недостаточ­ностью) и безопасность пяти ИАПФ, применяемых в России. Это - каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл. В педиатрической практике наиболее широко используется препарат каптоприл. Назначаются негипотензивные дозы препарата, составляющие в сутки 0,05 мг/кг в 3 приема. Длительность исполь­зования препарата определяется показаниями гемодинамики. Побочные дей­ствия - кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония - встречаются относи­тельно нечасто и требуют контроля.

Диуретики. С точки зрения "медицины доказательств" диуретики - самые неисследованные препараты для терапии больных с ХСН. Во многом это обусловлено тем, что согласно деонтологическому кодексу невозможно провести плацебо-контролируемые исследова­ния, поскольку входящие в контрольную группу больные с ХСН, заведомо будут лишены возможности получать мо­чегонные препараты. При решении вопроса о назначении мочегонных препа­ратов врачу важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту, которому поставлен диагноз ХСН. Необходимо твердо усвоить положение, что мочегонные препара­ты показаны лишь больным с хронической сердечной недостаточностью, име­ющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.

Мочегонные препараты, способствуют объемной разгрузке сердца. Однако, осторожность в назначении препаратов этой группы диктуют следующие поло­жения: 1) диуретики активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности, в частности - активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, 2) вызывают электролитные на­рушения. Учитывая эти положения, диуретки нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения хронической сердечной недостаточности, но они остаются необходимым компонентом в лечении. В настоящее время опре­делено, что принципиальными моментами в назначении мочегонных препара­тов являются: использование диуретиков вместе с ИАПФ, назначение слабей­шего из эффективных у данного больного диуретиков. Назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позво­ляющих добиться необходимого положительного диуреза. Практика назначе­ния "ударных" доз мочегонных 1 раз в несколько дней порочна и тяжело пере­носится больными.

Тактика лечения диуретиками предполагает 2 фазы. Активная фаза - устра­нение избыточной жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необ­ходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью. После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи.

В механизме действия диуретиков основное значение придается процессам, протекающим в нефроне. Обычно диуретики назначают начиная со II Б-Ш ста­дии сердечной недостаточности. Как правило, комбинируют назначение мощ­ных диуретиков, вызывающих максимальный натрийурез и калийсберегающих диуретиков (верошпирон). Собственно, верошпирон (спиронолактон) - не очень сильное мочегоное средство и оказывает усиленное действие вместе с петлевы­ми и тиазидными мочегонными препаратами. Большее патогенетическое значе­ние верошпирон оказывает как антагонист альдактона, то есть - как нейрогормональный модулятор, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систе­му. Верошпирон назначают в первую половину дня, обычно в два приема. Основ­ными побочными реакциями может быть гиперкалиемия, требующая контроля, и андрогенные свойства препарата, вызывающие гинекомастию в 7-8% случаев.

К мощным диуретикам относятся фуросемид, лазикс, этакриновая кислота. Лечение начинают с назначения фуросемида в дозе 1-3 мг/кг массы тела в сутки - за 3-4 приема. Возможно как пероральное, так и внутримышечное вве­дение препарата. Этакриновую кислоту (урегит) применяют в тех же случаях, что и фуросемид, особенно у детей с развитием рефрактерности, длительно получавших фуросемид.

Гипотиазид относится к диуретикам умеренного действия, его назначают при II А стадии сердечной недостаточности изолированно или в сочетании с верошпироном, максимальная доза гипотиазида 1-2 мг/кг массы тела.

Для восполнения калия, который выводится при назначении большинства диуретиков, назначают, кроме продуктов, содержащих достаточно высокое ко­личество солей калия, такие препараты как панангин, аспаркам, 10% ацетат калия перорально. Следует учитывать, что назначение хлорида калия перорально не­допустимо, так как этот препарат является ульцерогенным по отношению к сли­зистой желудочно-кишечного тракта.

Можно начинать лечение диуретиками с меньших доз с постепенным их уве­личением, что позволяет подобрать дозу индивидуально, а также не вызывает быстрого схождения жидкости и электролитных нарушений. Кроме того, повы­шение вязкости крови способствует тромбообразованию. При стабилизации состояния можно переходить на прерывистый курс лечения диуретиками.

Следует отметить, что все выше изложенное о назначении диуретиков носит рекомендательный характер и каждом отдельном клиническом случае рассмат­ривается индивидуально.

Использование β-блокаторов для лечения ХСН основано на том, что β-блокаторы усиливают гемодинамическую функцию сердца с возрастанием плотности β-адренорецепторов сердца, которая обычно резко снижается у таких больных. Вазодилататоров других групп, в частности, нитратов, в на­стоящее время не получили широкого распространения в педиатрической прак­тике.

Для лечения сердечной недостаточности по показаниям могут быть исполь­зованы глюкокортикоиды и кардиотропные препараты.

При синдроме ХСН, большой интерес вызывают препараты, улучшающие метаболическое состояние миокарда. В частности, обнаружено, что у больных с недостаточностью кровообращения при длительной терапии диуретиками и сердечными гликозидами наиболее распространенным нарушением электролитного обмена является гипомагниемия. На этом фоне интерес к препаратам магния переживает второе рождение. Маг­ний - универсальный регулятор энергетического, пластического, электролит­ного обменов, является естественным антагонистом кальция. Способствует фик­сации калия в клетке и обеспечивает поляризацию клеточных мембран, тем са­мым, контролируя нормальное функционирование миокардиальной клетки на всех уровнях, в том числе регулирует сократительную способность миокарда. Естественные пищевые источники, как правило, не богаты магнием, поэтому для применения в терапевтической практике предложено использовать препа­рат магния - Магнерот, при назначении которого, как показали эксперимен­тальные данные, улучшается сократительная способность левого желудочка.

Отличительная особенность препарата магнерот заключается в том, что при­сутствие в структуре молекулы оротовой кислоты способствует наилучшему, по сравнению с другими препаратами, проникновению ионов магния внутрь клет­ки и фиксации на мембране АТФ, кроме этого оротат магния не вызывает и не усугубляет внутриклеточный ацидоз, часто имеющий место при сердечной не­достаточности. Препарат назначается на 4-6 недель. Поскольку препарат не имеет серьезных противопоказаний и назначается даже во время бере­менности и во время кормления грудью, то тем более возможно его назначение детям при сердечной недостаточности. В таблице 2 представлены дозы магнерота в зависимостиот возраста.

Рекомендуемые дозы препарата «Магнерот» в зависимости от возраста

(М.А. Школьникова и соавт., 2002 г.)

В комплексной терапии больных с ХСН традиционно используются различные комплексы витаминов и мембраностабилизирующие препараты. Выбор определяется с учетом индивидуальных особенностей больных и зависит от выраженности клинических признаков. Среди многочисленных препаратов, которые могут быть отнесены к средствам метаболической коррекции, научно обоснованно применение L-карнитина, коэнзима Q10, витаминов Е, С. Данные средства могут применяться длительно в качестве неспецифической, в определенной степени, заместительной терапии.