Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Задача 1

    Больная, 28 лет поступила в клинику в тяжелом состоянии: с трудом отвечает на вопросы, беспокоит выраженная слабость, одышка, плохой аппетит, тошнота, отеки, кожный зуд.

       Анамнез заболевания: страдает сахарным диабетом с 9-летнего возраста. Диабет манифестировал кетоацидозом. С тех пор постоянно получает лечение инсулином. К болезни относилась несерьезно, диету не соблюдает, уровень глюкозы на протяжении всех лет (со слов матери) практически всегда был выше 8-10 ммоль/л натощак, до 14-17 ммоль/л - после еды. К врачу обращалась редко. Пять лет назад выявлена артериальная гипертензия: АД в пределах 190/110 - 180/100 мм рт.ст. Гипотензивные препараты, в частности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, принимала нерегулярно. При исследовании мочи в течение последних 4 лет постоянная выявляется протеинурия. Суточная потеря белка с мочой в течение последнего года 7-10 г. Примерно с этого же времени появились отеки, которые резко наросли в последние дни, резко ухудшилось зрение.

       Наследственность: среди кровных родственников больных сахарным диабетом нет.

       В настоящее время получает 2 инъекции промежуточного инсулина – протофан в 8 ч утра 10 ед. и в 20 ч вечера 8 ед. подкожно.

       Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное сидячее положение. Бледность кожных покровов, цианоз губ, кончиков пальцев. Кожа сухая, со следами расчесов, отеки стоп, голеней, бедер, поясницы, кистей рук.

       Пульс ритмичный,110 уд./мин, удовлетворительного наполнения. АД 180/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены влево (до передней аксиллярной линии) и вправо (до lin.mediaclavicularis) При аускультации сердца – трехтактный ритм, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца и грубый шум трения перикарда. Частота дыхания 30 в мин. При перкуссии легких в нижних отделах отмечается укорочение перкуторного звука, больше справа. Дыхание везикулярное, в нижних отделах, больше справа – влажные хрипы.

       Живот вздут, при перкуссии живота в положении на боку и стоя – четкое притупление перкуторного звука. Печень выступает на 6 см из–под края реберной дуги, край острый.

       Лабораторные данные:

       - уровень глюкозы в крови 7 ммоль/л (через час после еды);

       - скорость крубочковой фильтрации – 7 мл/мин;

       - ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

ЗАДАНИЕ:

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больной.

4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного осложнения сахарного диабета.

 

 

Задача№ 2.

 

Больная В. 43 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на ежедневные приступы удушья с преимущественным затруднением выдоха на фоне часто возникающего в течение дня дыхательного дискомфорта, не менее 2-3 раз в неделю просыпается по ночам из-за cухого кашля и затруднения дыхания. Иногда бывает изжога. Отмечает также общую слабость, недомогание. Для улучшения дыхания 3-4 раза в день и иногда ночью делает ингаляции беротека. После приступа удушья отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больная в течение 3-х лет: беспокоили затруднение дыхания, першение в горле и кашель при уборке квартиры, отмечала также появление таких же симптомов ежегодно в июне. В июле все симптомы обычно исчезали. Последнее ухудшение состояния (появление приступов удушья) возникло 2 недели назад после перенесенного ОРЗ.

  У матери также отмечались симптомы удушья. У больной дважды была аллергическая реакция (крапивница) на клубнику, из лекарственных средств отмечалась непереносимость пенициллина. В 25 - летнем возрасте был установлен эрозивный гастрит. Диету соблюдала нерегулярно. Из лечебных средств в настоящее время использует только бронхолитики короткого действия (беротек, сальбутамол).

 Объективно: при осмотре врачом в момент приступа удушья: больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком.
Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры. Дыхание громкое, со свистами и шумом. При перкуссии легких отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по средне -подмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин.
Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 130/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара. 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

 

Задача № 3

Мужчина, 60 лет, пенсионер.

Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, отеки стоп, голеней, бедер.

Анамнез заболевания: В детстве часто простудные заболевания (2-3 раза в год), сопровождающиеся кашлем. Дважды - затяжные пневмонии. С 45 лет беспокоит постоянный кашель, возникла необходимость по утрам откашливать мокроту. Обострение заболевания с усилением кашля, отделением слизисто-гнойной мокроты 2-3 раза в год. С 50 лет появилась преходящая одышка. С 55 лет одышка стала постоянной, вначале при небольшой физической нагрузке, а последний год в покое. За последние полгода резко похудел, появились отеки ног. В настоящее время после перенесенного гриппа усилились кашель и выделение мокроты, в течение месяца наросла одышка, увеличились отеки.

Из анамнеза жизни известно, что больной курит с 15 лет, в прошлом злоупотреблял алкоголем, работа была связана с профессиональными вредностями (строитель). Аллергологический анамнез – без особенностей.

Объективно: Кожные покровы суховаты, диффузный цианоз. Подкожная жировая клетчатка истощена, отеки стоп, голеней, бедер, ягодиц. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД - 110/70 мм рт ст. PS - 90 в мин, 4 экстрасистолы в мин. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. ЧД - 26 в мин. Перкуторно над всеми отделами легких коробочный звук. При аускультации легких дыхание жесткое, множество сухих хрипов. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край печени плотный, ровный, болезненный. Селезенка и лимфатические узлы не увеличена.

Данные дополнительных исследований:

Клинический анализ крови: эритроциты-5,5 10¹²/л, гемоглобин-190 г/л лейкоциты- 8x10⁹/л б-1, палочкоядерные нейтрофилы -5, сегментоядерные -60, лимфоциты -35, моноциты 9, СОЭ-2мм/ч

Цитологический анализ мокроты: признаки умеренного нейтрофильного воспаления

Рентгенограммы легких: Диффузное усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы.

ЭКГ: Отклонение электрической оси вправо, высокие Р в II, III, aVF, V_1-2. Увеличение амплитуды R в III, aVF, V_1-2.

Спирография: ОФВ₁-55%, после ингаляции сальбутамола- прирост ОФВ₁ на 5%. Проба Тиффно – 65%.

Газы крови: рСО₂-35 мм рт ст., pO₂- 55 мм рт ст

             
Задания: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Определите тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

 

 

Задача № 4

Больная К., 32 лет, госпитализирована на пульмонологическое отделение в связи с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°C, ознобы, потливость, слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой ржавого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке, боль в правом боку при дыхании и кашле.

Анамнез заболевания: заболела остро, 3 дня назад после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры до 40°C, появления выраженной слабости, потливости. Затем появился кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты ржавого цвета. Принимала аспирин, бисептол. Самочувствие продолжало ухудшаться. Нарастала слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Больная вызвала участкового врача, который назначил в/м введение гентамицина и бромгексин. Несмотря на проводимую терапию, улучшения в самочувствии не наступало, появились боли в правом боку при дыхании и кашле. В связи с высокой температурой и болями в грудной клетке вызвала врача неотложной помощи, который госпитализировал больную на пульмонологическое отделение.

Объективно: Состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные. Температура тела 39,5°C. PS – 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД 28 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Потенджера положительны справа. Голосовое дрожание ослаблено справа сзади до уровня нижней 1/3 лопатки. Определяется притупление перкуторного тона над нижними отделами правого легкого сзади, над остальными отделами легких перкуторный тон ясный, легочный. В зоне притупления дыхание резко ослаблено, выше зоны притупления выслушиваются шум трения плевры и единичные влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Дежурный врач по cito выполнил дополнительные обследования:

Анализ крови: эритроциты – 3,9 х 10¹² /л, гемоглобин –110 г/л, лейкоциты –

18 х 10⁹ /л, э-3, б – 0, м – 3, п – 18, с – 63, л – 12, мон. – 1, СОЭ – 48 мм / ч.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях определяется однородное затенение до уровня 4 ребра справа с верхней косой границей, над зоной затенения легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, сгущен. Изменений в легочной ткани левого легкого нет. Левая половина диафрагмы не изменена, правая половина диафрагмы не визуализируется. Тень средостения смещена в левую сторону.

Пациентке была выполнена плевральная пункция, эвакуировано 1,2 л прозрачной, серозной жидкости. После пункции на рентгенограмме грудной клетки определяется затенение заднего синуса справа, сливная однородная инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого.

Задание: 1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и оцените тяжесть течения;2. Определите тактику лечения и укажите группы применяемых препаратов

 

 

Задача 5

Больная Ш., 35 лет.

Жалобы: на периодические боли в поясничной области, больше справа. Боли разной интенсивности, не связаны с движениями в поясничном отделе позвоночника. Периодические немотивированные ознобы, сменяющиеся кратковременным повышением температуры тела до 38 градусов Цельсия. Периодические жалобы на частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: Со слов матери знает, что в детстве были эпизоды частого болезненного мочеиспускания. Вышеперечисленные жалобы появились 10 лет назад во время второй беременности. Была госпитализирована в дородовое отделение - поставлен диагноз острый пиелонефрит. Анализов не помнит. Знает, что АД не повышалось. Роды и послеродовый период прошли нормально. В последующие годы за медицинской помощью не обращалась. Однако, неоднократно были эпизоды вышеописанных дизурических явлений длительностью до недели. Анализы мочи не сдавала. Отмечает связь между простудными заболеваниями и возникновением дизурических явлений. Последнее обострение началось две недели назад после переохлаждения. Заметного улучшения самочувствия за указанный период времени не отмечает.

Анамнез жизни: без особенностей.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, громкие. Над лёгочными полями ясный лёгочный перкуторный тон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Умеренная болезненность при надавливании на верхние мочеточниковые точки. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные:   

Анализ крови: эритроциты 3,5*10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, цв. показатель 1,0. лейкоциты 9,7*10⁹ /л, базофилы -1, палочкоядерные нейтрофилы- 6, сегментоядерные - 63, лимфоциты –26, моноциты – 3,  СОЭ -30 мм час.

Анализ мочи: уд. вес 1010, мутная. Белок- 0,066г/л. Лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения. Эритроциты 5-10 в поле зрения, бактерии +++.

Посев мочи: Esherichia coli 1×10⁶

Биохимический анализ крови: креатинин 0.09 ммоль/л, мочевина 6.3 ммоль/л, билирубин 12,7 ммоль/л, белок 67 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, К 4.8 ммоль/л, Na 136 ммоль/л, С-реактивный белок 12 г/л.

СКФ расчетным методом: 72 мл/мин

УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 10,1*5,4 см левая, 10,3*5,5 см правая. Расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, больше справа.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

 

Задача 6

Больной: П., 17 лет, учащийся техникума.

Жалобы: на отеки лица, нижних конечностей, головную боль, слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя практически здоровым человеком. 10 дней назад перенес ангину, вчера утром впервые в жизни проснулся с выраженными отеками лица. Обеспокоен появлением мочи вида «мясных помоев». Диурез за истекшие сутки точно не измерял, но считает, что он не превышал 300 мл. Вчера впервые в жизни ощутил одышку при ходьбе. Спал плохо из-за затруднения дыхания, мог лежать только с высоким изголовьем. За истекшие сутки отеки наросли, из-за этого с трудом открывает глаза, появились отеки на голенях, бедрах, туловище.

Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. За последний год 3 раза болел ангиной, к врачу не обращался.

Объективно: состояние средней тяжести. Приподнято изголовье постели. Кожа и видимые слизистые бледные, обычной влажности, сыпи, расчесов нет. Выраженные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Ps 60 в мин, ритмичный, напряжен. АД 170/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. Над легкими ясный легочный перкуторный тон, притупление от 8 ребра справа и слева. Дыхание жесткое, ослаблено над нижними отделами с обеих сторон. хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, умеренно болезненная, край ровный, закруглен. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице и мочеточниковые точки безболезненны с обеих сторон.

Лабораторные данные:

Анализ мочи: уд. вес 1010, красноватого цвета, мутная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок 3,2 г/л, лейкоциты - 5 в поле зрения, Еr свежие и частично измененные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в поле зрения, цилиндры зернистые 5 – 10 в поле зрения, эпителий почечный жироперерожденный 1-2-3 в поле зрения.

Анализ крови: эритроциты - 4,8*10¹²/л, гемоглобин 130 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,2*10⁹/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -4, сегментоядерные -70, лимфоциты -20, моноциты -4, СОЭ-50 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин 0,15 ммоль/л, мочевина 9 ммоль/л, билирубин 13,7 ммоль/л, белок 65 г/л, холестерин 4,2 ммоль/л, К 4,9 ммоль/л, Na 140 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л.

СКФ расчетным методом: 49 мл/мин.

Рентгенографиягрудной клетки: тень сердца не изменена, над легочными полями очаговых и инфильтративных изменений нет, выраженный интерстициальный отек.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика осторого нефритического синдрома. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

 

 

Задача 7

Больная И., 34 года, бухгалтер.

Жалоб нет.

Анамнез заболевания: Отмечает частые простудные заболевания до 5-6 раз в год, которые, как правило, протекают с периодом лихорадки до 38-39С в течение 3-4 дней. По этому поводу принимает нестероидные противовоспалительные средства до 4-5 таблеток в день, названия препаратов не помнит. Болей в области поясницы, дизурических явлений, отеков не отмечает. Регулярно проходит профилактические осмотры, АД в пределах нормальных значений. Две недели назад обратилась в поликлинику по месту жительства для оформления медицинской справки в бассейн.

Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. Беременность и роды были 10 лет назад, прошли без патологии.

Объективно: Без патологии.

Лабораторные данные.

Анализ крови: эритроциты – 4,2*10¹²/л, гемоглобин 115 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,5*10⁹/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -3, сегментоядерные -69, лимфоциты -21, моноциты -5, СОЭ-35 мм/ч.

Анализ мочи:

- уд. вес 1022, цвет – соломенно-желтый. прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок-0,99 г/л, L-0-l-2 в поле зрения. эритроциты измененные -10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые- 1-2 в препарате,

- при повторном исследовании мочи: уд. вес 1012, цвет желтый, прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок 0,66 г/л, лекоциты-0-l в поле зрения, эритроциты измененные 15-20 в поле зрения, цилиндров нет.

Биохимический анализ крови без особенностей.

СКФ расчетным методом: 92 мл/мин

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования  4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.

 

 

Задача 8

Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпига

тральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии.

Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз..

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента