Исследование печени и желчного пузыря

Anamnesis Vitae

Больной родился 8 октября 1975 года в г. Симферополь. Работал гос.служащим, в данный момент не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, диету соблюдает. Вредные привычки: курил с 18 лет по 1 пачке в 3 дня, последние 2 года не курит, алкоголь не употребляет.

Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез непереносимости лекарственных препаратов нет. В контакте с инфекционными больными не была. Наследственность: не отягощена.

Status presents universalis

   Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Температура тела 36,60С. Тип телосложения нормостенический. Рост 175 см, масса тела 65 кг. ИМТ 23. Кожные покровы сухие, чистые, обычной окраски. Видимые слизистые в норме. Периферических отеков нет. Доступные исследованию лимфатические узлы не увеличены. Суставы: активная, пассивная подвижность сохранена. У больного имеются акропахии. Осмотр грудной клетки: Нормостеническая грудная клетка. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. ЧДД 22 в минуту. SaO2 на фоне оксигенотерапии 96%, без оксигенотерапии 70%. Больной находится на постоянной оксигенотерапии.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах обоих легких. Сравнительная перкуссия: над нижними отделами обоих легких притупление перкуторного звука.

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

    Пространство Траубе сохранено.

Аускультация легких: над лёгкими определяется жесткое дыхание (вдох=выдоху), в нижних отделах до середины лопаток с обеих сторон звучные крупнопузырчатые влажные хрипы. Усиление бронхофонии в нижних отделах обоих легких.

    Сердечно-сосудистая система

     Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

Верхняя – на уровне третьего ребра;

Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Аускультация сердца: ЧСС – 74 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона над легочным стволом. Шумов нет.

Исследование сосудов: пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, малый по величине, обычный по форме, низкий по высоте. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 130 и 75 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

Осмотр:

Язык розового цвета, умеренной влажности, без налета. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны нормальной окраски. Глотание свободное. Живот симметричный, в акте дыхания участвует.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: живот мягкий, безболезненный, расхождений прямой мышцы живота нет.

Перкуссия:

Звук тимпанический с различными оттенками.

Аускультация:

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря

Область печени и желчного пузыря визуально не изменена. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 8-7-6 см.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник - 5 см, длинник - 7см.

  Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Диурез адекватен выпитой жидкости.

 

 

Общий анализ крови

Показатель	результат
Эритроциты	4,02*1012/л
Гемоглобин	135 г/л
Тромбоциты	227*109/л
Лейкоциты	10,0*109/л
Палочкоядерные	2%
Сегментоядерные	70%
Эозинофилы	3%
Базофилы	-
Лимфоциты	15%
Моноциты	7%
СОЭ	35 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

Показатель	результат
общий белок	78,9 г/л
Альбумины	30,1 г/л
Мочевина	4,2 ммоль/л
Креатинин	101,2 мкмоль/л
Глюкоза	4,4 ммоль/л
ЛДГ	146,7 ЕД/л
билирубин общий	15,3 мкмоль/л
ЩФ	144 ммоль/л
АСТ	26,2 ЕД/л
АЛТ	31,8 ЕД/л
Вч –СРБ	48 нг/л

 

Общий анализ мочи

Показатель	Результат
Цвет	светло-желтый
Прозрачность	прозрачная
удельный вес	1013
Реакция	кислая
Сахар	отр
Белок	0,01 г/л
Лейкоциты	1-2 в п/зр
Эпителий	небольшое количество

 

 

 

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат
Цвет	желтый
Характер	слизисто-гнойный
Консистенция	вязкая
Детрит	в большом количестве
Лейкоциты	15-20 в п/зр
Эпителий	небольшое количество

 

Спирография + проба с бронходилататором

ЖЕЛ	1,84 л	35%	1,95 л	37%
ФЖЕЛ	1,63 л	33%	1,55 л	31%
ОВФ1	0,74 л	18%	0,8 л	19%
ИТИФФНО	40,4%	50%	41,1 л	51%
ПСВ	2,54 л/c	27%	2,88 л/c	30%
МОС 75	0,7 л/c	9%	0,83л/с	10%
МОС 50	0,29 л/с	5%	0,43 л/с	8%
МОС 25	0,25л/с	10%	0,4 л/с	9%

 

Газы артериальной крови: pH 7,304, pCO2 равно 70,8 мм.рт.ст., pO2 равно 33 мм.рт.ст.

Заключение: выраженная гиперкапния и гипоксемия.

ЭХО-КГ: небольшая гипертрофия миокарда ПЖ (3,17 см); глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы; диастолическая функция желудочков нарушена по релаксационному типу; легочная гипертензия I степени (35 мм.рт.ст.).

Заключение: признаки хронического легочного сердца.

УЗИ органов брюшной полости и почек без патологии.