2020-06-29
87Anamnesis Vitae
Больной родился 8 октября 1975 года в г. Симферополь. Работал гос.служащим, в данный момент не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, диету соблюдает. Вредные привычки: курил с 18 лет по 1 пачке в 3 дня, последние 2 года не курит, алкоголь не употребляет.
Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез непереносимости лекарственных препаратов нет. В контакте с инфекционными больными не была. Наследственность: не отягощена.
Status presents universalis
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Температура тела 36,60С. Тип телосложения нормостенический. Рост 175 см, масса тела 65 кг. ИМТ 23. Кожные покровы сухие, чистые, обычной окраски. Видимые слизистые в норме. Периферических отеков нет. Доступные исследованию лимфатические узлы не увеличены. Суставы: активная, пассивная подвижность сохранена. У больного имеются акропахии. Осмотр грудной клетки: Нормостеническая грудная клетка. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. ЧДД 22 в минуту. SaO2 на фоне оксигенотерапии 96%, без оксигенотерапии 70%. Больной находится на постоянной оксигенотерапии.
Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах обоих легких. Сравнительная перкуссия: над нижними отделами обоих легких притупление перкуторного звука.
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Пространство Траубе сохранено.
Аускультация легких: над лёгкими определяется жесткое дыхание (вдох=выдоху), в нижних отделах до середины лопаток с обеих сторон звучные крупнопузырчатые влажные хрипы. Усиление бронхофонии в нижних отделах обоих легких.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
Верхняя – на уровне третьего ребра;
Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Аускультация сердца: ЧСС – 74 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона над легочным стволом. Шумов нет.
Исследование сосудов: пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, малый по величине, обычный по форме, низкий по высоте. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 130 и 75 мм.рт.ст.
Пищеварительная система
Осмотр:
Язык розового цвета, умеренной влажности, без налета. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны нормальной окраски. Глотание свободное. Живот симметричный, в акте дыхания участвует.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: живот мягкий, безболезненный, расхождений прямой мышцы живота нет.
Перкуссия:
Звук тимпанический с различными оттенками.
Аускультация:
При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.
Исследование печени и желчного пузыря
Область печени и желчного пузыря визуально не изменена. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 8-7-6 см.
Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник - 5 см, длинник - 7см.
Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Диурез адекватен выпитой жидкости.
Общий анализ крови
| Показатель | результат |
| Эритроциты | 4,02*1012/л |
| Гемоглобин | 135 г/л |
| Тромбоциты | 227*109/л |
| Лейкоциты | 10,0*109/л |
| Палочкоядерные | 2% |
| Сегментоядерные | 70% |
| Эозинофилы | 3% |
| Базофилы | - |
| Лимфоциты | 15% |
| Моноциты | 7% |
| СОЭ | 35 мм/ч |
Биохимический анализ крови
| Показатель | результат |
| общий белок | 78,9 г/л |
| Альбумины | 30,1 г/л |
| Мочевина | 4,2 ммоль/л |
| Креатинин | 101,2 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,4 ммоль/л |
| ЛДГ | 146,7 ЕД/л |
| билирубин общий | 15,3 мкмоль/л |
| ЩФ | 144 ммоль/л |
| АСТ | 26,2 ЕД/л |
| АЛТ | 31,8 ЕД/л |
| Вч –СРБ | 48 нг/л |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат |
| Цвет | светло-желтый |
| Прозрачность | прозрачная |
| удельный вес | 1013 |
| Реакция | кислая |
| Сахар | отр |
| Белок | 0,01 г/л |
| Лейкоциты | 1-2 в п/зр |
| Эпителий | небольшое количество |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат |
| Цвет | желтый |
| Характер | слизисто-гнойный |
| Консистенция | вязкая |
| Детрит | в большом количестве |
| Лейкоциты | 15-20 в п/зр |
| Эпителий | небольшое количество |
Спирография + проба с бронходилататором
| ЖЕЛ | 1,84 л | 35% | 1,95 л | 37% |
| ФЖЕЛ | 1,63 л | 33% | 1,55 л | 31% |
| ОВФ1 | 0,74 л | 18% | 0,8 л | 19% |
| ИТИФФНО | 40,4% | 50% | 41,1 л | 51% |
| ПСВ | 2,54 л/c | 27% | 2,88 л/c | 30% |
| МОС 75 | 0,7 л/c | 9% | 0,83л/с | 10% |
| МОС 50 | 0,29 л/с | 5% | 0,43 л/с | 8% |
| МОС 25 | 0,25л/с | 10% | 0,4 л/с | 9% |
Газы артериальной крови: pH 7,304, pCO2 равно 70,8 мм.рт.ст., pO2 равно 33 мм.рт.ст.
Заключение: выраженная гиперкапния и гипоксемия.
ЭХО-КГ: небольшая гипертрофия миокарда ПЖ (3,17 см); глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы; диастолическая функция желудочков нарушена по релаксационному типу; легочная гипертензия I степени (35 мм.рт.ст.).
Заключение: признаки хронического легочного сердца.
УЗИ органов брюшной полости и почек без патологии.
