Осмотр по органам и системам

Жалобы при поступлении.

 

Жалобы на кашель с мокротой светлого цвета, на одышку при умеренной физической нагрузке, отеки ног после длительной ходьбы. Больной отмечает ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения после интенсивной физической работы.

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больным в течение 10 лет. Заболевание началось в 2008 году, когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, стал отмечать появление одышки после физической нагрузки, усилился кашель с выделением светлой слизистой мокроты, появились приступы удушья по ночам и затем с утра. Около семи дней назад больной начал отмечать ухудшение самочувствия, когда усилилась одышка, возник кашель приступообразного характера по утрам. Был госпитализирован для лечения в пульмонологическое отделение.

 

Anamnesis vitae

 

Краткие биографические данные: родился 24 декабря 1968 года в городе Симферополь, в семье из 4 человек, второй ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 8 классов средней школы и поступил в техникум, где проучился два года. Затем пошел работать грузчиком.

Профессиональные вредности: селитра, азотная кислота, в данный момент находится на пенсии. Семейное положение: женат. Питание: регулярное, полноценное. Привычные интоксикации: алкоголь употребляет по праздникам, курит в течение 15 лет, на данный момент сократил количество выкуриваемых сигарет до 5 штук в день. Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на фрукты, пыльцу растений и животные аллергены больной не отмечает. Наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания: детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ангина. Туберкулез, сифилис, тифы, психические заболевания, злокачественные новообразования отрицает. В 2008 году перенес оперативное вмешательство по поводу варикозного расширения вен на правой конечности. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные - теплая благоустроенная квартира из 2 комнат. Численность семьи - 2 человека, проживает с женой.

Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей.

 

 

Status praesens objectivus

 

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, форма грудной клетки - бочкообразная. Рост 187 см, вес 75 кг. Деформации скелета нет. Кожные покровы чистые, сухие. Тургор кожи нормальный. Ногтевые пластинки посттравматически деформированы.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, без патологий. Язык розовый, правильной формы, обложен белым налетом. Десны гладкие, розовые, нормальной влажности. Лимфатические узлы не пальпируются.

Лицо: правильной формы, пропорциональное, черты правильные, выражение лица осмысленное. Глаза без патологических изменений, реакция обоих зрачков на свет одинаковая.

Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при пальпации мышц нет. Деформации костей, болезненности при пальпации суставов нет. Надключичное пространство без особенностей. Тип дыхания брюшной. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

 

Осмотр по органам и системам

Система органов дыхания:

Характер голоса нормальный, слабовыраженная охриплость.

Дыхание Затруднен выдох, выдыхает, складывая губы “трубочкой”. Форсированное дыхание больной осуществляет через нос. Тип дыхания брюшной.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений – 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено справа на уровне от ости лопатки до нижнего края легкого. Переломов ребер и крепитации не наблюдается.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется перкуторный звук с коробочным оттенком.

 

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l. parasternalis	5 ребро	--
l. medioclavicularis	6 ребро	--
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l. paravertebralis	9 межреберье	9 межреберье

 

Подвижность нижнего края легких:

 

	Правое легкое		Левое легкое		Суммарное знач.
	Вдох	выдох	вдох	выдох	правое	Левое
l. medioclavicularis	2 см	2 см	--	--	4 см	--
l. axillaris media	2,5 см	2,5 см	2,5 см	2,5 см	5 см	5 см
l. scapularis	2 см	2 см	2 см	2 см	4 см	4 см

 

Верхняя граница верхушек легких:

 

Топографическая граница	Левое легкое	Правое легкое
Верхняя (над ключицей)	3 см	3 см
Высота верхушки	VII ш.п.	VII ш.п.
Поля Кренига	6 см	6 см

 

Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система:

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья на уровне  левой l. medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка – 2,0 см, резистентный, неразлитой, малой высоты.

Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Пульс 75 ударов в минуту, напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Артериальное давление в плечевой артерии составляет 120/80 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Граница	Местонахождение
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	На уровне 3 ребра
Левая	Совпадает с верхушечный толчком в 5 межреберье

 

 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая	По левому краю грудины
Верхняя	4 ребро
Левая	3 см кнутри от левой среднеключичной

 

Аускультация сердца: I тон сердца в точках лучшего выслушивания (пятое межреберье слева для митрального клапана, у основания мечевидного отростка для трехстворчатого клапана) слегка приглушен, совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии. II тон сердца в точках максимального выслушивания (2 межреберье справа от грудины точке Боткина-Эрба для аортального клапана и 2 межреберье слева от грудины для легочного ствола) приглушен, без расщепления, шумов. Ритм сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

 

Система органов пищеварение:

При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык правильной формы, бледный, обложен белым налетом, зубы санированы. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ: мягкий безболезненный.

ЖЕЛУДОК: границы не пальпируются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:

l. medioclavicularis = 11 см.

l. media = 9 см.

по левой реберной дуге = 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 межреберье, нижняя в 11 см межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник составляет 5 см, длинник 7 см.

Стул в норме, без изменений.

 

Мочеполовая система:

Почки не пальпируются, симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Патологических симптомов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. 

 

Нервно-эндокринная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в мете, пространстве, времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки реагируют на свет одинаково. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

 

 

 

Результаты исследования:

I. Лабораторные исследования: