Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена

Содержание

· Паспортные данные…………………………………….3

· Анамнез……………………………………………….…4

· Общий осмотр……………………………………….......7

· Исследование по всем системам………………………..9

· Лабораторно-инструментальная диагностика………..14

· Температурный лист…………………………………...17

· Обоснование диагноза…………………………………18

· Лечение………………………………………………….20

· Список использованной литературы………………….22

 

Паспортные данные.

1. Петрова Валентина Семеновна

2. Возраст: 14.12.1961, 59 лет

3. Пол: женский.

4. Национальность: удмуртка

5. Профессия: пенсионерка

6.Наименование и адрес предприятия, учереждения на котором работает потерпевший:-

7. Семейное положение: замужем

8.Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Кирова д.144, кВ. 123

9. Дата заболевания около 10 лет назад

10. Дата и час поступления в клинику: 23.03.2020,23:50.

Дата курации 25.03.2020

 

2. Анамнез настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)

Жалобы при поступлении.

Жалобы на режущие боли, постоянного характера, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, в правую лопатку, в правое надплечье, возникшие через 3 часа после приема жирной пищи за два дня до госпитализации. Жалобы на общую слабость, особенно по утрам, повышенную температуру до 38С в течение последних 4 дней. Пожелетение кожи и склер, появившееся около недели назад.

Ощущение горечи во рту в течение нескольких лет.

Развитие и течение болезни.

Считает себя больной около 10 лет, когда впервые был приступ болей в правом подреберье. Боли периодические, неиррадиирующие, некупирующиеся, проходящие самостоятельно. Неоднократно обращалась к врачу. Была обследована. Установлен диагноз хронически холецистит. Проводилось неоднократно амбулаторное лечение. В стационаре не лечилась. Придерживалась диеты, периодически принимала аллохол, карсил. Лечение приносило временное улучшение. Заболевание протекает циклично, не чаще 1-2 приступов в год,обычно после приема жирной или жареной пищи, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.

Заболела два дня назад, после приема жирной пищи. Появились резкие боли в правом подреберье. Принимала но-шпу, баралгин — без эффекта. Вызвала скорую по причине резкого ухудшения состояния в позднее время суток Скорой помощью доставлена в БСМП. В течение двух дней в стационаре достигнута положительная динамика: интенсивность боли уменьшилась, тошнота, позывы на рвоту исчезли.

 

Общий анамнез (Аnamnesis communis)

Жалобы на общую слабость, особенно по утрам, повышенную температуру до 38С, сопровождающая озноб.

Снижение массы тела не наблюдал.

Кожный зуд, ощущение ползания мурашек, онемение участков тела не беспокоит.

Боли в костях конечностей, позвоночника, плоских костях, в суставах не беспокоят.

На боли в мышцах, уменьшение мышечной силы не жалуется.

Дыхание через нос свободное, не затруднено. Носовых кровотечений не было. Ощущение сухости и царапанья в горле, охриплости голоса нет. Акт глотания не затруднен и безболезненный. Кашель отсутствует. Выделений мокроты и кровохаркания нет. Боли в грудной клетке и одышка не беспокоят.

Отмечает умеренное сердцебиение после физических нагрузок. После приема пищи, при изменении внешней температуры ощущения сердцебиения не возникает.

Перебоев в работе сердца, болей в области сердца нет. Одышки и приступов удушья не наблюдаются.

Ощущение пульсации крупных сосудов, эпигастральной пульсации нет. Отеки не отмечает.

Аппетит хороший. Извращение аппетита, отвращение к пище нет. Отмечает горький привкус во рту. Насыщаемость хорошая. Суточная норма принимаемой жидкости 1-3 литра. Сухости во рту и слюнотечения не отмечает.

Пищу пережевывает хорошо

Глотание, прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Изжоги, отрыжка и болей в животе нет. Тошноты и рвоты не было.

Стул регулярный 1 раз/день. Запоров, ложных позывов к акту дефекации не бывает. Беспокоят поносы, которые возникают после приема жареной пищи. Запах кала обычный, кал оформленный, колбасовидный, коричневого цвета, не содержит примесей. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе, болей в животе во время и после акта дефекации нет. Кровотечений из заднего прохода и выпадений прямой кишки не было. Зуд в области заднего прохода не беспокоит.

Частота мочеиспускания 6 раз/сутки. Ночное мочеиспускание - 1 раз/ночь. Болезненности при мочеиспускании нет. Цвет мочи желтый. Сгустков и осадка в моче нет.

Боли в области крестца, поясницы, над лобком не беспокоят. Задержки, затруднения и непроизвольного мочеиспускания не было.

Беспокоит бессонница, затруднено засыпание, сонливость в дневное время. Кошмары не беспокоят. Настроение ровное, спокойное. Повышенной раздражимости и вспыльчивости нет.

Память и внимание не изменены.

Головных болей, головокружений, обмороков, приливов к голове нет.

Зрение: правый глаз 1,5

левый глаз 1,5

Носит очки с 50 лет.

Слух ослаблен, глухота на правок ухо с 5 лет. Шум в ушах, гнойные выделения из ушей не беспокоят.

Обоняние и осязание сохранены.

 Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в д. Курегово Малопургинского района в семье рабочих. В раннем детстве в умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов. Поступила в УдГУ, где училась 5 лет. Работала в школе учителем математики, на работе часто испытывала стрессы.

Перенесенные заболевания: скарлатина, ветряная оспа - в 2 года, дизентерия - в 34 года.

Вредные привычки отрицает

Замужем с 25 лет, двое детей

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, сывороток нет.

У родителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, а также таких заболеваний как туберкулез, сифилис, гепатиты, вен. болезни, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования нет.

Переливаний крови и кровезаменяющих препаратов не производилось.

.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное

Положение активное

Сознание ясное

Походка не изменена

Осанка прямая

Выражение лица обычное

Форма головы обычная, макроцефалии, микроцефалии нет, деформации, дефектов черепа нет

Глазные щели симметричны, птоза нет, эндо- экзофтальма нет, зрачки правильной формы, реакция на свет симметричная, склеры и конъюнктивы бледно желтой окраски. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные, нистагма нет

Нос правильной формы, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Задняя стенка глотки физиологической окраски, слизистая мягкого, твердого неба, щек, десен бледно желтая, кровоизлияний, рубцов нет. Зубы сонированы. Язык правильной формы, физиологической окраски, покрыт белесоватым налетом, отпечатков зубов нет, трещин, язв нет

Щитовидная железа не пальпируется

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический

Плечешейный угол тупой, над и подключичные ямки выражены слабо,углы лопаток выражены слабо, угол людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки по ширине соответствуют ребрам, ход ребер косой, грудной отдел преобладает над брюшным. Конституция нормостеническая.

Удовлетворительного питания, распределение подкожного жира равномерное

Кожные покровы желтоватой окраски, развитие волосяного покрова по женскому типу, ногти с единичными белыми пятнами.

При пальпации кожные покровы сухие, пониженной эластичности, тургор снижен

Лимфатические узлы не пальпируются

Костная система без видимых изменений, безболезненна

Суставы не изменены, безболезненны, активные и пассивные движения в полном объеме, болезненность при приседании в коленях

Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена

Заметно небольшое искривление позвоночника (правая лопатка ниже левой на 0,7 см). Пальпация позвоночника безболезненна. Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков безболезненна.

Отеков нет

 

 

4. Исследование всех систем

Органы дыхания

Осмотр. Плечешейный угол тупой, над и подключичные ямки выражены слабо, углы лопаток выражены слабо, угол людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки по ширине соответствуют ребрам, ход ребер косой, грудной отдел преобладает над брюшным. Форма грудной клетки нормостеническая.

Грудная клетка развита асимметрично(правая лопатка ниже левой на 0,7 см).

 Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, средней глубины, 19 дыхательных движений в минуту, объективных признаков одышки нет

Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легких, ощущения трения плевры нет, экскурсия грудной клетки 6 см.

Перкуссия легких.    

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Определение активной подвижности легких слева

- срединно-ключичная – 5 см,

- средняя аксиллярная – 8 см,

- скапулярная (лопаточная) – 6 см

Определение активной подвижности легких справа

- срединно-ключичная – 6 см,

- средняя аксиллярная – 8 см,

- скапулярная (лопаточная) – 5 см

 

 

Верхушки легких спереди на 3 см выше ключиц, сзади на уровне 7 шейного позвонка

Верхушки легких спереди на 4 см выше ключиц, сзади на 1 см ниже уровня 7 шейного позвонка

 

Ширина полей кренига слева 5 см

Ширина полей кренига справа 6 см

 

Полулунное пространство траубе определяется свободно с обеих сторон

Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.