2020-06-29
88
(ФИО, должность, подпись сотрудника МО, проводившего инструктаж)
Дата____________
Инструктаж прошел ___________________________________________
(ФИО, подпись студента)
Дата____________
II. Примеры ситуационных задач
Задача 1
Больная Н., 56 лет, в течение последних 6 месяцев отмечает сухость во рту, увеличение количества мочи, жажду. Выпивает до 2 литров воды в день. Кроме того, неоднократно обращалась к дерматологу по поводу кожного зуда. После укола рыбьей костью нагноился палец, пришлось обратиться к хирургу, было произведено вскрытие панариция. В течение 20 лет – ожирение. Анамнез жизни без особенностей.
Объективно: рост 152 см, вес 96 кг. Окружность талии 104 см, окружность бедер 98 см.
Кожные покровы обычной окраски, сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 68 в минуту, не напряжен. АД – 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. Шумов нет. Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз. Какие исследования необходимо выполнить для его подтверждения?
2. В случае подтверждения диагноза, какую диету Вы порекомендуете больной?
3. При назначении медикаментозного лечения, какую группу препаратов Вы будете использовать в первую очередь и почему?
Эталоны ответов:
1. Сахарный диабет II типа. У больной имеются «большие симптомы» диабета и поэтому следует предполагать высокий уровень гликемии (превышающий почечный порог – 10 ммоль/л). Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень глюкозы крови. Целесообразно также определить сахар в моче.
2. При подтверждении диагноза сахарного диабета и наличия ожирения следует рекомендовать диету с исключением легкоусвояемых углеводов, ограничением углеводов в целом и уменьшением энергетической емкости пищи до 1200-1500 ккал/сут. При этом следует также обратить внимание на характер употребляемых жиров для профилактики атеросклероза.
3. При сахарном диабете II типа с ожирением препаратами выбора являются бигуаниды. В случае их непереносимости или наличия противопоказаний могут использоваться производные сульфанилмочевины.
Задача 2.
Больная А., 68 лет, обратилась к терапевту с жалобами на слабость, недомогание, снижение работоспособности, головокружение и периодически предобморочные состояния. Указанные симптомы появились несколько месяцев назад и постепенно нарастают. Последний год также беспокоит ощущение «ватных ног», «ползание мурашек» в ногах. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет придерживается строгой вегетарианской диеты. Перенесенные заболевания: в детстве – вирусный гепатит, аппендэктомия в возрасте 21 года.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые резко бледные, без сыпи и расчесов. Пульс 92 в минуту, слабого наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Систолический шум в т. Боткина, без проведения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги – край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки немного расширены. Отеков нет.
Анализ крови: Эр – 3,5; Hb – 100; ЦП – 1,1; Л – 4,0; э – 1; n – 1; с – 60; л – 25; м – 13; СОЭ – 25; макроцитоз ++.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? Какие исследования следует провести для его подтверждения?
2. При подтверждении диагноза, какое лечение следует назначить и как оценить его эффект?
Эталоны ответов:
1. Анемия, возможно вследствие дефицита витамина В12, фуникулярный миелоз.
План обследования:
1. клинический анализ крови с подсчётом количества ретикулоцитов и тромбоцитов
2. миеллограмма
3. капрограмма
4. фиброгастродуоденоскопия
5. консультация невропатолога
2. При подтверждении диагноза назначение терапии витамином В12 с контролем анализа крови.
Характерен ретикулоцитарный криз через 4-5 дней
З а д а ч а 3
Больной 36 лет поступил через 8 часов от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и мог вызвать врача только через 7 часов. В момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Температура 37,7°С, пульс 100 уд/мин. Лейкоцитов в крови 15,0´109 в 1 мин. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и больной взят на операцию. Однако, после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?
Ответ:
Несомненно, что у больного произошла перфорация язвы желудка. Хирург не придал значения тому, что заболевания началось очень остро, не выяснил, имеется ли больного «желудочный анамнез». Он увидел больного уже в периоде «мнимого благополучия», когда прободное отверстие язвы иногда прикрывается и симулирует острый аппендицит. Врачом также не были проверены такие признаки как симптом «отсутствия печеночной тупости», наличие в брюшной полости свободной жидкости, не сделано рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Операционную рану в правой подвздошной области следует использовать для дренирования брюшной полости, а по поводу прободной язвы желудка следует выполнить верхнюю срединную лапаротомию.
II. ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
База практики_________________________________________________________________
Время практики ___________________________________________________
Главный врач (начмед) _________________________________________
Непосредственный руководитель от МО________________________________
Руководитель от Университета________________________________________
