Зависимость без веществ

Один из самых грандиозных пробелов современного понимания зависимости как болезни заключается в том, что поведенческие зависимости могут быть не менее тяжелыми, чем зависимости от химических веществ. Политическая линия NIDA, АМА и Американского общества зависимостей десятилетиями остается неизменной: зависимость преимущественно вызывается злоупотреблением ПАВ (психоактивными веществами). Но если это так, то почему зависимость от просмотра порнографии, секса, интернет-игр, еды и азартных игр настолько широко распространена? И почему для этих видов зависимости характерны почти такие же паттерны активации мозга, как и для наркозависимости (в том числе гиперактивация полосатого тела при наличии стимулов и сильного предвкушения, а также деактивация некоторых префронтальных областей, когда потакание своим желаниям берет верх)?

Может показаться удивительным; но в последней версии DSM термина «зависимость» (addiction) в связи с наркотической и алкогольной зависимостью вы не увидите. В ней она названа «расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ» (substance-use disorders (SUD)). Но давайте не будем церемониться со словами: расстройства, вызванные употреблением, — это точно то же самое, что большинство из нас подразумевает под «зависимостью». И наоборот, в последнем DSM азартные игры фигурируют как зависимость. Значит ли это, что азартные игры вызывают большую зависимость, чем героин? И в список было добавлено «расстройство, связанное с сетевыми играми», в качестве «состояния, требующего дальнейшего изучения». Иными словами, составители списка толком не знали, как его надо назвать, но пришли к выводу, что это примерно то же самое, что кристаллический мет. Психиатры, продолжающие дополнять и уточнять карту психических расстройств, так же растеряны, как и их пациенты. Или, выражаясь мягче, психиатры начинают осознавать, что проблемы зависимости нужно рассматривать с точки зрения паттернов поведения, а не конкретных веществ. Это шаг в правильном направлении.

Люди выполняют многие действия с определенной регулярностью и мало их контролируют, так как эти действия обладают высокой привлекательностью. Под это описание подпадает все, от транжирства до чрезмерной родительской опеки и джихадизма. Но есть одно совершенно нормальное человеческое состояние, которое мы в большинстве своем считаем воплощением слепого желания и неутомимого стремления: влюбленность. Влюбленные одержимы своим объектом любви, преувеличивают его положительные качества и избегают думать о возможных последствиях. Романтическая любовь (но и родительская любовь, и даже патологические формы любви, например фетишизм, садомазохизм и т. д.) легко может стать компульсивной, тяжело поддающейся контролю и сфокусированной на том, что есть сейчас, без размышлений о долгосрочном прогнозе. Параллели с зависимостью очевидны, по крайней мере в сфере психологии и поведения.

Но и в сфере нейробиологии наблюдаются заметные сходства. Ученые согласны в том, что «повышенный уровень дофамина влияет на концентрацию внимания на любимом человеке и склонность любящего считать любимого уникальным человеком».[41] Несколько исследователей занимались изучением связи между любовью и зависимостью. Джеймс Баркетт и Ларри Янг составили обзор почти всех доступных статей. Подчеркивая, что «все известные наркотики вызывают выброс дофамина в прилежащее ядро», они подытоживают все наши знания о нейрофизиологии формирования пар у млекопитающих следующим образом:

Мезолимбический дофамин [который в конце концов поступает в полосатое тело], и особенно дофамин области прилежащего ядра, играет важную роль в формировании стабильных пару степных полевок, причем точно такую же, как и при формировании наркотической зависимости. Доказано, что у грызунов спаривание вызывает выброс дофамина в прилежащем ядре. <...> У степных полевок формирование стабильных пар из спаривающихся партнеров не происходит, если <...> блокированы дофаминовые рецепторы в прилежащем ядре <...> Более того, неспецифической активации дофаминовых рецепторов в прилежащем ядре достаточно для образования стабильной пары, даже если спаривания не происходит.[42]

Параллели между любовью и зависимостью, которые можно обнаружить на уровне нейробиологии или поведения, гораздо сложнее, чем показано в этом резюме научной статьи. А поскольку очень мало видов млекопитающих хоть немного моногамны, нам приходится полагаться на маленьких пушистых зверьков, чтобы получить необходимые факты. Однако после ознакомления с результатами огромного количества исследований Баркетт и Янг пришли к такому выводу:

На начальной стадии зависимости собираются большие объемы сенсорной информации об объекте зависимости. При наркотической зависимости такая информация касается вкусов и запахов, а также ощущений от употребления данного конкретного наркотика и контекста, в котором наркотик употребляется. При зависимости от партнера такая информация носит в основном социальный характер: взгляды, прикосновения, слова, запах, телосложение и лицо, а также сексуальный опыт. Когда эти ранние взаимодействия с объектом зависимости приводят к положительным результатам, дофамин секретируется в прилежащем ядре, работа которого повышает значимость всех этих положительных стимулов, предвещающих вознаграждение.[43]

Итак, любовь и зависимость характеризуются одинаковыми психологическими и нейробиологическими признаками, и можно даже вслед за авторами статьи использовать термин «зависимость от партнера». По-видимому, такая зависимость свойственна многим парам. В свою очередь, люди, поборовшие зависимость от психоактивного вещества, часто описывают свою привязанность к нему как чувство влюбленности. Брайан жаловался, что отказаться от мета было для него все равно что повернуться спиной к лучшему другу или любимой. Для него эти потери были равнозначны. Он даже считал мет равноценной заменой Веры, женщины, которую он любил много лет. Теперь ему предстояло пережить процесс разрыва второй раз.

Не думаю, что к этому сравнению можно что-то добавить. Если зависимость — это болезнь, то, очевидно, болезнью является и любовь.

Вот вкратце еще несколько причин не причислять зависимость к болезни:

&#9679; Регистрируемые изменения мозга, характерные для состояния зависимости, обычно исчезают, когда люди перестают употреблять наркотик. (Хотя можно возразить, что незначительные изменения мозга остаются — как и у бывших влюбленных.) Это справедливо и для не связанных с приемом ПАВ зависимостей; поэтому любые изменения мозга не имеют ничего общего с веществами как таковыми.

&#9679; Уменьшение числа синаптических связей в определенных областях префронтальной коры часто рассматривается как железное доказательство того, что зависимость — это болезнь. Но все, что здесь происходит, это удаление избыточных нейронных связей, а этот процесс является одним из двух основных двигателей нормального развития коры головного мозга; он является результатом обучения и повышает эффективность работы нейронной сети.

&#9679; Факторы, предрасполагающие людей к развитию зависимости, носят психологический, а не физиологический характер. Роль генетики значительно преувеличена, а роль опыта (включая жизненные события и качество жизни) часто недооценивается.

&#9679; Психологические и средовые параметры предрасположенности гораздо больше связаны с тем, как мы воспринимаем мир вокруг нас, а не с тем, каким он в действительности является. Но болезни возникают в результате воздействия каких-то факторов, а не их восприятия.

&#9679; Сильное влечение к вызывающим зависимость веществам и действиям — это ответ на психологический стресс, например социальную изоляцию или повторяющиеся негативные эмоции. Исследования «крысиного парка развлечений» показали, что даже крысы добровольно отказываются от наркотиков, когда их социальная жизнь становится разнообразной, как отказалось большинство ветеранов Вьетнама; вернувшихся домой после войны.

&#9679; Лекарственные препараты убирают симптомы отмены, которые кратковременны для некоторых наркотиков и отсутствуют у других, но снижают тягу только на тот период, когда они находятся в крови. Они подавляют влечение, заменяя те химические вещества, к которым развилась зависимость, на другие, близко связанные с ними и также способные вызывать зависимость.

&#9679; Исключением могут быть препараты, которые разрушают дофаминовую систему. Но блокирование «круговорота» дофамина также притупляет эмоции, либидо, настойчивые усилия, направленные на достижение или желание чего-либо, желание стремиться к чему-то. Это побочный эффект многих антипсихотических препаратов.

&#9679; Лечебные центры, которые строят план выздоровления вокруг признания зависимости болезнью, используют лекарства почти исключительно для смягчения симптомов отмены. Затем они переходят на 12-шаговые программы, которые не имеют ничего общего с медициной.

&#9679; Многие специалисты, занимающиеся зависимостями, считают, что самые эффективные методы направлены на когнитивные и мотивационные процессы, такие как решимость, глубокие размышления о сути проблемы, сила воли и прощение себя. Нет болезни, которую можно остановить, способствуя таким процессам.

&#9679; Социальные факторы, такие как поддержка и любовь, а также осознание имеющихся проблем с помощью медитации, тоже доказали свою эффективность. Опять же, эти факторы и приемы не могут избавить от болезни (насколько нам известно).