2020-06-30
82Основные положения об организации и проведении профилактических прививок
Из Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 375 от 18.12.97 г.
Профилактические прививки проводят в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Ответственными за организацию и проведение профилактических прививок являются руководитель медицинского учреждения и лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие прививки.
Для проведения профилактических прививок на территории Российской Федерации используются вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Л.А. Тарасовича.
Транспортировка, хранение и использование вакцин осуществляются с соблюдением требований "холодовой цепи".
Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинская сестра в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих), в день, определенный для проведения прививки. В детском учреждении - предварительно информирует родителей детей, подлежащих профилактической прививке.
Перед проведением профилактической прививки проводятся медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки.
Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату.
Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах общеобразовательных учебных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы.
Помещение, где проводятся профилактические прививки, должно включать: холодильник, шкаф для инструментария и медикаментов, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик и (или) медицинскую кушетку, столы для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации, емкость с дезинфицирующим раствором. В кабинете должны иметься инструкции по применению всех препаратов, которые используются для проведения прививок.
Каждому прививаемому инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами).
Прививки против туберкулеза и туберкулино-диагностика должны проводиться в отдельных помещениях, а при их отсутствии - на специально выделенном столе. Для размещения шприцев и игл, применяемых для БЦЖ-вакцины и туберкулина, используют отдельный шкаф. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся.
Профилактические прививки проводятся медицинскими работниками, обученными правилам организации и технике проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений.
После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного Инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата.
Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка (ф. 112-у), карте профилактических прививок (ф. 063-у), медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение (ф. 026-у), в сертификате о профилактических прививках (ф. 156/у-93). При этом указываются необходимые сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносится оригинальное наименование препарата на русском языке.
В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли.
При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой, и направить экстренное извещение (ф-058) в территориальный центр госсанэпиднадзора.
Факт отказа от прививок, с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в упомянутых медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником.
Календарь профилактических прививок
| Сроки начала проведения вакцинации | Наименование вакцины |
| 4-7 дней | БЦЖ или БЦЖ-М |
| 3 месяца | АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) |
| 4 месяца | АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) |
| 5 месяцев | АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) |
| 12-15 месяцев | Вакцина против кори, эпидемического паротита |
| 18 месяцев | АКДС, оральная полиомиелитная вакцина - однократно |
| 24 месяца | Оральная полиомиелитная вакцина - однократно |
| 6 лет | АДС-М, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи* |
| 7 лет | БЦЖ** |
| 11 лет | АД-М |
| 14 лет | БЦЖ*** |
| 16-17 лет | АДС-М |
| взрослые однократно каждые 10 лет | АДС-М (АД-М) |
Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные Календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. При его нарушении допускается одновременное проведение и других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет четыре недели.
Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.
Реакция организма на введение вакцины Введение вакцины в организм ребенка сопровождается комплексом общих и местных реакций, который называется вакцинальным процессом (иммунные реакции+ адаптивные). Развитие поствакцинального иммунитета зависит от: 1.свойств самой вакцины: а) чистота препарата; б) время жизни антигена; в) доза; г) наличие протективных антигенов; д) кратность введения. 2. свойств макрорганизма: а) состояние индивидуальной иммунной реактивности; б) возраст; в) наличие иммунодефицита; г) состояние организма в целом; д) генетическая предрасположенность. 3. факторов внешней среды а) питание; б) условия труда и быта; в) климат; г) физико-химические факторы среды. Вакцинальный процесс, как правило, протекает бессимптомно. В ряде случаев возникают клинически выраженные изменения состояния, среди которых выделяют: · Прививочные (вакцинальные) реакции – комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно возникающих после введения конкретного препарата. Их выраженность связана с реактогенностью вакцинного препарата. В США их называют предсказуемыми событиями (они описаны в аннотации к вакцине). Бывают местными (в месте введения препарата) и общими. Местные реакции могут быть специфическими и неспецифическими. Неспецифические – гиперемия не более 8 см в диаметре, отек, иногда болезненность. Специфические, например, после БЦЖ – инфильтрат 5-10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, реже пустулы. Общие реакции также могут быть специфическими и неспецифическими. Неспецифические: общие реакции, связанные с воспроизведением в организме привитого ослабленного инфекционного процесса, вызванного вакцинным препаратом: · Слабые – t 37,5°С при отсутствии симптомов интоксикации; · Средней силы - t 37,6°- 38,5°С, умеренная интоксикация; · Сильные - t 38,6°С и выше, выраженная интоксикация. Специфические – имитирующие собой клинику инфекционного процесса, например при кори – сыпь, катаральные симптомы, одно- или двусторонне воспаление околоушной слюнной железы и т.д. На живые вакцины – 4-15 день после вакцинации. · Патологические реакции: · Поствакцинальные осложнения – тяжелые или стойкие нарушения состояния здоровья, этиологически и патогенетически связаны с вакциной; · Присоединение интеркуррентной инфекции; · Обострение хронических и манифестация новых или латентных заболеваний. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Вероятность осложнений при вакцинации должна быть меньше, чем ожидаемый риск заболевания с его собственными осложнениями.I. Поствакцинальные осложнения:1. Токсические реакции, связанные с остаточной токсичностью препаратов.2. Аллергические (местные и общие) реакции.3. Поражение нервной системы. Осложнения делятся на: 1. Вызванные программными ошибками – нарушениями техники вакцинации, условий хранения (нарушения холодовой цепи), ошибочная вакцинация. 2. Истинные поствакцинальные осложнения; 3. События, косвенно связанные с вакцинацией.
О неосложненных сильных местных (отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих (температура > 40° С) реакциях на вакцинацию, характер проявления которых указан в соответствующих инструкциях по применению, а также легких проявлений кожной и респираторной аллергии (обструктивный синдром, назофарингит единичные элементы сыпи и др.) вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинских картах ребенка и сертификате профилактических прививок.
При установлении диагноза ПВО (наиболее часто встречающиеся формы и сроки их развития после вакцинации приведены в таблице) или подозрении на него врач (фельдшер) обязан немедленно информировать главного врача ЛПУ. Последний в течение 6 ч после установления предварительного или окончательного диагноза, направляет информацию в городской (районный) центр Госсанэпиднадзора.
Постпрививочные осложнения после вакцинации БЦЖ 1-я категория: (холодный абсцесс, язва, региональный лимфаденит, келлоидный рубец): 2-я категория: персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода: остеиты - клинически протекают, как костный туберкулез. Лимфадениты двух и более локализаций. Клиника такая же, как при региональных лимфаденитах, однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации. Единичные осложнения в виде аллергических васкулитов, красной волчанки и т. д. 3-я категория: генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Исход чаще летальный. Чаще встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом. 4-я категория: пост-БЦЖ-синдром — проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: анафилактический шок, узловатая эритема, сыпи, вторичная инфекция. Оральная живая полиомиелитная вакцина Вакциноассоциированный полиомиелит встречается 1:1млн вакцинированных. Он обусловлен штаммами Сэбина, которые восстановили свою нейровирулентность после репликации в кишечнике вакцинированных людей. Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно. Аллергические реакции - крапивница, отек Квинке - встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации. Кишечная дисфункция - также редкое осложнение, преимущественно возникает у детей с неустойчивым стулом, проходит через несколько дней без лечения, не сопровождается нарушением общего состояния ребенка. Коревая вакцина Токсическая или чрезмерно сильная прививочная реакция - возникает на 6-11-й день после прививки. Характеризуется гипертермией до 39-40°С, симптомами интоксикации, иногда сыпью. Эти клинические проявления сохраняются 2-5 дней, затем исчезают. Поствакцинальный энцефалит - редкое осложнение (1:1 000 000 привитых). Абдоминальный синдром - приступообразные боли в животе, связанные с набуханием лимфоузлов кишечника, так как вирус коревой вакцины имеет тропизм к лимфоидной ткани. Пневмония - обусловлена диссеминацией вируса у детей с иммунологической недостаточностью, встречается редко. Паротитная вакцина Чрезмерно сильная реакция после прививки - на 7-15 сутки. Характеризуется высокой температурой, болями в животе. Серозный менингит - крайне редкое осложнение, возникает на 5-30 день после вакцинации, характеризуется доброкачественным течением. АКДС Местные реакции - развиваются обычно в первые двое суток после вакцинации:а) инфильтрат (свыше 2 см в диаметре); б) абсцесс, флегмона. Общие реакции:1. Чрезмерно сильные реакции с гипертермией (40° и выше) и интоксикацией, развиваются в первые двое суток после вакцинации.2. Реакции с поражением нервной системы (неврологические): а) упорный пронзительный крик в 1-е сутки после прививки, ночью (повышение внутричерепного давления). Отмечается у детей первых 6 мес. жизни, чаще после 1-й или 2-й вакцинации;б) судорожный синдром без гипертермии (на 4-20 сутки после вакцинации) - большие или малые припадки, подергивания, салаамовы судороги сериями при фазовых состояниях (при засыпании или пробуждении). Дети могут гримасничать, застывать. Часто родители и врачи не замечают этих явлений и продолжают прививать. Впоследствии развивается эпилепсия;в) судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги - тонические или клонико-тонические, развиваются в течение первых 48 часов после прививки). Поствакцинальный энцефалит - возникает на 3-8 день после прививки. Редкое осложнение (1 на 250-500 тыс. доз вакцин). Протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гиперкинезами, парезами с грубыми остаточными явлениями. Вакцина гепатита В Описаны единичные случаи аллергических реакций немедленного типа, включая анафилактический шок, симптомы артралгии, миалгии, периферической нейропатии, включая паралич лицевого нерва. Краснушная вакцина Поствакцинальные осложнения редки. Могут быть: · гиперемия в месте введения с (без) лимфаденопатией; · повышение температуры и кратковременные катаральные явления; · после прививки в пубертатном возрасте на 10-20 сутки могут развиться кратковременное увеличение и болезненность заднеушных и затылочных лимфоузлов, сыпь, артралгии, в основном в коленных и лучезапястных суставах, миалгии и парастезии. Лечение поствакцинальных осложнений Поствакцинальные осложнения регистрируются в эпидбюро города. На них оформляется экстренное извещение в СЭС. Лечение проводится с учетом ведущего синдрома. 1. Гипертермический синдром - назначают жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. 2. Судорожный синдром - дети подлежат обязательной госпитализации. Для купирования судорог применяются реланиум внутривенно или внутримышечно, сульфат магния внутримышечно, ГОМК, дегидратационная терапия. 3. Аллергические реакции - десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами, которые лучше вводить парентерально (тавегил, диазолин и т. д.). При отсутствии эффекта показано лечение глюкокортикоидными гормонами. При возникновении интеркуррентных бактериальных инфекций на фоне вакцинального процесса необходимо применение антибактериальных средств. Все дети с поствакцинальными осложнениями подлежат диспансерному наблюдению. Ориентировочные критерии патологических реакций на прививку – сроки появления реакций. Общие тяжелые реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на инактивированные вакцины появляются в первые 48 часов после прививки АКДС, АДС и АДС-М. Реакции на живые вакцины не появляются раньше 4-го дня и позднее 14-го дня после коревой, 21-го дня - после паротитной и 30 дней - после полиомиелитной вакцинации. Аллергические реакции немедленного типа, возникающие в первые часы после прививки, не отмечаются через 24 часа после вакцинации. Противопоказания к проведению профилактических прививокПриказ № 375 от 08.12.97Все вакцины - Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу Все живые вакцины - Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность. БЦЖ-вакцина: Вес ребенка менее 2000 г, келлоидный рубец после предыдущей дозы. Оральная полиомиелитная вакцина: Абсолютных противопоказаний нет АКДС: прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС), сильные реакции в анамнеза на предыдущие введения (развитие анафилактического шока, повышение температуры выше 400С, возникновение в месте введения вакцины отека, гиперемии больше 8 см в диаметре. АДС, АДС-М: Абсолютных противопоказаний нет Живая коревая, паротитная, краснушная вакцины или тривакцина (корь, паротит, краснуха): Тяжелые реакции на аминогликозиды, анафилактические реакции на яичный белок. Примечания: плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок Перинатальная энцефалопатия, недоношенность, болезнь гиалиновых мембран стабильные неврологические состояния, сепсис, увеличение тени тимуса, гемолитическая болезнь новорожденных, аллергия, астма, экзема, врожденные пороки, аллергия в семье, осложнения после вакцинации в семье, дисбактериоз, поддерживающая терапия, топические стероиды, эпилепсия, внезапная смерть в семье. Правила проведения вакцинации Прививки должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях. Перед прививкой врач должен провести тщательный анализ состояния прививаемого ребенка, определить наличие возможных противопоказаний к вакцинации. Одновременно с изучением анамнеза необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это очень важно, так как присоединение инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения. Кроме того, снижается выработка специфического иммунитета. При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. Рекомендуется проводить прививки, особенно живыми вакцинами, в утренние часы. Прививку следует проводить в положении сидя или лежа во избежание падения при обморочных состояниях. В течение 1-1,5 часов после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком, в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3-х суток ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому или в организованном коллективе. После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсестрой на 5-6-й и 10-11-й дни, так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки. Необходимо предупредить родителей вакцинируемого о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипоаллергенную диету и охранительный режим. ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Прививаются по индивидуальному календарю. Вакцинация детей с неврологической патологией требует индивидуального подхода. Этих детей прививают в период исчезновения неврологической симптоматики или в период стойкой ремиссии. Детям с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, афебрильными судорогами в анамнезе вместо АКДС вводят АДС. Детям с судорогами в анамнезе прививки проводят с использованием противосудорожных средств, которые назначают за 5-7 дней до и на 5-7 день после введения анатоксинов и с 1-го по 14-й день после коревой и паротитной вакцин. В том случае, если ребенок получает противосудорожную терапию постоянно, необходимо в те же сроки увеличить суточную дозу препарата на 1/3 или назначить второй противосудорожный препарат. Показана плановая дача антипиретиков в течение 1-3 дней после вакцинации анатоксинами и 5-7 дней при применении живых вакцин. Вакцинация детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, гидроцефалией осуществляется при отсутствии прогрессирования заболевания с использованием дегидратационной терапии (диакарб и др.). Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями проводится в период устойчивой ремиссии. Дети, страдающие поллинозом не прививаются в течение всего периода цветения растений. Детей с аллергией к бытовым аллергенам и часто болеющим ОРВИ лучше прививать в летний период. Возможно удлинение интервалов между прививками. Необходимо строгое соблюдение гипоаллергенной диеты в течение месяца после вакцинации. Назначают антигистаминные препараты. У детей, имеющих аллергические заболевания (атопический дерматит в форме экземы, нейродермита; аллергический ринит и другие респираторные проявления аллергии, бронхиальная астма и др.), антигистаминные целесообразно назначать за 1-2 недели до антигенного воздействия (вакцинации) и в течение 1-2 недель – после вакцинации. У детей с проявлениями пищевой, лекарственной и другими вариантами аллергии в анамнезе, а также у детей с наследственной отягощенностью по аллергическим заболеваниям антигистаминные целесообразно назначать за 1-3 дня до вакцинации и в течение 5 дней - после. Вакцинация детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (более 6 раз в год), лучше вакцинировать в период наименьшей распространенности острых респираторных вирусных инфекций. Для стимуляции антителообразования в течение 10 дней после прививки назначают дибазол, метилурацил, поливитамины. За 2 недели до и после вакцинации показаны биогенные стимуляторы (экстракт элеутерококка, настойка заманихи, женьшеня). Для профилактики острых респираторных вирусных инфекций в поствакцинальном периоде хороший эффект дает интерферон интраназально (по 3 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день в течение 10-12 дней). вакцинируют АДС-анатоксином, АДС-анатоксин вводят детям до б лет, затем только АДС-М, прививку от коклюша делают только до 4-х лет, если в роддоме не сделана БЦЖ, в поликлинике делают БЦЖ-М, причем, ребенку до 2 мес - БЦЖ-М, если старше 2 мес - БЦЖ-М после р. Манту, плановую прививку от эпидемического паротита делают до 7 лет, во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.
