Теоретический материал для подготовки к занятию

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

по учебной дисциплине «Госпитальная терапия»

на практическое занятие по теме: «Дифференциальная диагностика и терапия болезней органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом»

 

Составил: профессор, Букреева Е.Б.

 

 

Томск – 2019 г.

Форма занятия (практическое, лабораторное, семинар)

I. Учебные цели

Цель занятия: Научиться проводить дифференциальный диагноз между бронхолегочными заболеваниями, в клинике которых бронхообструктивный синдром является одним из ведущих, диагностировать его и правильно лечить, поскольку этот синдром всегда требует лечения и нередко оказания неотложной помощи.

В результате обучения по теме «Дифференциальная диагностика и терапия заболеваний дыхательных путей, протекающих с бронхообструктивным синдромом»

студенты должны:

1. Знать:

- сущность бронхообструктивного синдрома, его клинические проявления и основные заболевания органов дыхания, при которых он имеет место;

- основные механизмы бронхиальной обструкции (функциональные и органические) в зависимости от этиологии;

- основные параклинические методы исследования, необходимые для верификации бронхообструктивного синдрома и основных заболеваний, где он может быть ведущим синдромом;

- алгоритм дифференциальной диагностики между этими заболеваниями;

- характер лечебных мероприятий в зависимости от этиологии бронхообструктивного синдрома;

 

2. Уметь:

- грамотно и последовательно обследовать больного с бронхообструктивным синдромом;

- обосновать алгоритм диагностики основного заболевания, в клинике которого имеет место бронхообструктивным синдромом;

- выбрать оптимальные методы терапии для конкретного больного;

 

3. Владеть навыками:

- систематического общеклинического обследования больных (сбор анамнеза и физикального обследования больного);

- интерпретации данных параклинических методов обследования (данных рентгенологического исследования легких, анализов крови, спирографии, бронхоскопии).

- навыками постановки окончательного диагноза на основании результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований.

 

 

II. План, содержание и расчет времени занятия

Излагается алгоритм проведения и содержание занятия, включая все вопросы, разбираемые на занятии. Если занятие цикловое, могут быть перечислены учебные вопросы по нескольким темам.

№ п/п	Рекомендуемые действия преподавателя	Расчет времени
1	2	3
1.	Вводная часть (вступительное слово преподавателя): изложение структуры занятия, организационные вопросы по работе в терапевтическом отделении).	10 мин.
2.	Проверка подготовленности студентов к теме занятия  «Дифференциальная диагностика и терапия заболеваний дыхательных путей, протекающих с бронхообструктивным синдромом»   устная или письменная оценка уровня знаний.	60 мин.
3.	Обсуждение учебных вопросов:
	Последовательно перечисляются все разбираемые вопросы по теме занятия. 1. Сущность бронхообструктивного синдрома, основные механизмы бронхиальной обструкции (обратимые и необратимые), их особенности в зависимости от этиологии. 2. Клинические и инструментальные показатели нарушения бронхиальной проходимости при острых и хронических болезнях органов дыхания. 3. Дифференциальный диагноз между бронхолегочными заболеваниями, имеющими в клинике бронхообструктивный синдрома (бронхиальная астма, ХОБЛ, спонтанный пневмоторакс, пневмония, рак легкого.) 4. Лечебная тактика при бронхообструктивном синдроме в зависимости от этиологии.
	Постановка задания для выполнения практической части Выходной контроль: тестирование, контрольный опрос, защита отчетов, проверка задач и т.п.   Заключение (подведение итогов занятия, оценка работы студентов, задание на следующее занятие)

 

 

II. УIII. Учебные материалы

Теоретический материал для подготовки к занятию

Бронхообструктивный синдром (БОС) – это симптомокомплекс, отражающий нарушение бронхиальной проходимости вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей функционального или органического характера. Не являясь самостоятельной нозологической единицей, он может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Механизмы нарушения бронхиальной проходимости различны и зависят от заболевания.

 Наиболее часто БОС встречается при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях. Его основные клинические проявления - кашель, нередко приступообразный, экспираторная одышка и приступы удушья. Механизмы развития бронхиальной обструкции могут быть обратимыми (гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки, спазм гладкой мускулатуры бронхов) и необратимыми (ремоделирование бронхиальной стенки, перестройка воздухоносных путей в результате хронического воспаления, экспираторный коллапс бронхов при развитии эмфиземы). По локализации она может быть локальной (образование слизистых пробок из-за гиперсекреции и дискринии, наличие инородного тела в просвете бронха и др.) и генерализованной, что чаще имеет место при бронхиальной астме, ХОБЛ (хронический обстркутивный бронхит и эмфизема легких)

Наличие многих заболеваний бронхолегочной системы и разные механизмы, приводящие к нарушению бронхиальной проходимости, определяют важность дифференциальной диагностики между этими заболеваниями. Целью дифференциальной диагностики является установление основных причин и механизмов бронхообструкции для подбора адекватной терапии.

При подготовке 1-го учебного вопроса необходимо усвоить, что БОС является одним из синдромов, который способен повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. Нарушение проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей влечет за собой увеличение сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку и развитие вентиляционной недостаточности по обструктивному типу, что найдет свое отражение на спирограмме.

Различают разные механизмы бронхообструкции, которые приводят к обратимым (функциональным) или необратимым (органическим) изменениям просвета бронхов: 1. спастический – наиболее часто встречаемый механизм БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов, 2. воспалительный – механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией слизистой оболочки бронхов; 3. дискринический – наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта. 4. дискинетический – бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.
5. эмфизематозный – сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.
   При подготовке 2 учебного вопроса обратить внимание, что клинические проявления БОС будут зависеть не только от степени тяжести, остроты его развития, но и от его этиологии (т.е. основного заболевания, при котором он развивается). Важно понимать, какие механизмы лежат в основе клинических симптомов БОС, и это определяет необходимость диагностики по этиологическому принципу. Так одним из проявлений БОС является кашель, который может быть сухим и продуктивным. Для начального периода воспалительного процесса характерен сухой кашель. Появление продуктивного кашля свидетельствует о нарушении мукоцилиарного клиренса и дренажа бронхов. А при бронхиальной астме и ХОБЛ БОС обусловлен не только обратимыми, но и необратимыми изменениями в бронхах, что необходимо иметь ввиду при выборе терапии.

Совершено необходима для оценки тяжести БОС регистрация основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции, таких как • объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и • отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, либо регистрация пиковой скорости выдоха путем пикфлоуметрии.

При подготовке к 3 учебному вопросу нужно иметь в виду, что в основе дифференциального диагноза лежат анамнестические, физикальные, инструментальные данные и некоторые особенности бронхообструктивного синдрома при каждом из заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, спонтанный пневмоторакс, пневмония, рак легкого), что требует обновления полученных ранее на циклах по пропедтерапии, факультетской терапии знаний по каждой из указанных патологий.

При подготовке 4 вопроса также необходимо обновить знания, полученные ранее на циклах по фармакологии, пропедтерапии, факультетской терапии. Принципы ведения больных с наличием бронхообструктивного синдрома будут зависеть от его этиологии (лечение основного заболевания), и его тяжести. Проявления острого БОС, независимо от этиологии, требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации бронхиальной обструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент

.Для купирования бронхиальной обструкции используют бронхолитики (бронходилататоры). Несмотря на различия в механизме действия различных бронходилататоров, самым важным их свойством является способность устранять спазм мускулатуры бронхов и облегчать прохождение воздуха в легкие. Основные группы современных бронхолитиков, используемых для терапии БОС: 

•b2-агонисты короткого и длительного действия;
•холинолитики короткого и длительного действия;
•комбинированные препараты;
• метилксантины.