Клинико-патогенетические особенности

Вирусы папилломы человека относятся к антропонозным возбудителям – соответственно, передача их возможна только от человека к человеку. Установлена способность вирусов сохраняться определенное время в отшелушенных клетках кожи. Таким образом, для некоторых заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека (бородавки), возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции, реализуемый при наличии микроповреждений эпителия. Описано инфицирование через хирургический инструментарий. Инкубационный период при папилломавирусной инфекции может длиться от 2-х месяцев до 2–10 лет. Скрытое (латентное) течение является характерным для папилломавирусной инфекции. Инфицирование человека может происходить как одним, так и несколькими типами ВПЧ. Различные экзогенные и эндогенные факторы могут способствовать активации вируса.

Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических признаков до рака шейки матки. В настоящее время описано несколько вариантов течения болезни:

 

1. Латентное течение определяется как персистенция папилломавируса в базальном слое эпителия. При этом вирус находится в эписомальной форме и не приводит к патологическим изменениям в клетках. Латентное течение инфекции характеризуется

отсутствием клинических проявлений, кольпоскопической, цитологической и гистологической нормой. Наличие ВПЧ-инфекции определяется ДНК-методами (ПЦР).

 

2. Продуктивная инфекция предусматривает клинические проявления инфекции (папилломы, бородавки, кондиломы). При этом вирус, существующий в эписомальной форме, копируется в инфицированных клетках. Одновременно происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия, что ведет к прогрессированию инфекции и появлению вегетаций. Клинически продуктивная инфекция определяется как бородавки или папилломы. Вирус выявляется методом ПЦР. При гистологическом исследовании определяются явления гиперкератоза.

 

3. Дисплазия (неоплазия) развивается при интеграции ДНК вируса в геном клетки. При неоплазии происходят изменения в структуре эпителиальных клеток (койлоцитоз). Койлоцитоз развивается в поверхностных слоях эпителия. Ядро клетки становится неправильной формы и приобретает гиперхромную окраску. При цитологическом исследовании в цитоплазме появляются вакуоли. Наиболее часто поражения локализуются в переходной зоне шейки матки. На стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия базальные клетки, чувствительные к вирусной инфекции, находятся в непосредственной близости к поверхностным слоям, что облегчает контакт с вирусом при инфицировании. ВПЧ-инфекция подтверждается при гистологическом обследовании и кольпоскопии.

 

4. В случае карциномы инвазивной опухоли вирус в клетке существует в интегрированной форме. При этом выявляются измененные, «атипичные» клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса. Наиболее частая локализация – переходная зона шейки матки. Выявляется при кольпоскопическом и гистологическом исследовании

Клиническая картина. Характерная локализация кондилом: область промежности, перианальная область, наружный зев уретры, а также задней спайки, вульвы и щейки матки-у женщин; головка и тело полового члена, крайняя плоть и мошонка-у мужчин.

 

Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции

.

Бородавки.

Различают:

· Простые -локализуются на руках, но могут появится на лице, в области рта. Представляет собой узелок размером до 1 см в диаметре, выступающий над поверхностью кожи, сероватого цвета, плотной консистенции. Большое число простых бородавок на небольшой площади называется мозаичные бородавки.

· Плоские(юношеские) -обусловлены папилломавирусом 3 и 5 типа. Плоские бородавки представляют собой узелки до 3–5 мм в диаметре с плоской поверхностью. Наиболее частая локализация – лицо и тыльная поверхность кистей рук. Инфекция возникает преимущественно в подростковом возрасте

· Подошвенные -обусловлены папилломавирусом 1 типа. Представляют собой утолщение рогового слоя эпителия величиной 5–8 мм, иногда неправильной формы, при надавливании болезненны. Развиваются в местах давления обувью.

· Подногтевые

· Остроконечные кондиломы- обусловлены папилломавирусом 6, 11 типа. Основной путь передачи половой. Остроконечные кондиломы определяются как образования мягковатой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие «цветную капусту». Обычно расположены на узком основании («ножке»). Наиболее частая локализация у мужчин – крайняя плоть, венечная борозда головки полового члена, у женщин – преддверие влагалища, малые и большие половые губы, область заднего прохода.

· Папулезные бородавки - куполообразно приподняты над поверхностью кожи и достигают в диаметре 1–4 мм, имеют гладкую поверхность красно-бурого цвета.

· Кондилома Бушке–Левенштейна представляет собой гигантскую кондилому. Данная патология наиболее часто развивается на фоне снижения клеточного иммунитета. В гинекологической практике встречается при беременности.

Папилломы шейки матки часто сочетаются с генитальными кондиломами. Клинически выделяют следующие:

· Экзофитные папилломы (кондиломы) структурно аналогичны аногенитальным кондиломам. При гистологическом исследовании определяется койлоцитоз, иногда цервикальные интраэпителиальные неоплазии I, II степени.

· Эндофитные папилломы (плоские кондиломы) локализуются в толще эпителия, диагностируются при кольпоскопическом исследовании. Эндофитные папилломы склонны к озлокачествлению.

 

Респираторный папилломатоз (ларингеальный) – это заболевание, связанное с поражением ротоглотки вирусом папилломы человека. У маленьких пациентов его называют «ювенильный». Местом локализации папилломы избирают голосовые связки, гортань или трахею. В редких случаях они формируются на бронхах и легких. Возбудитель штамм папилломавируса 11 или 6 типа. Характерными клиническими симптомами папилломатоза являются охриплость голоса до абсолютной афонии и нарушенное дыхание.

 

Диагностика. Проблемы при диагностике возникают при ранних стадиях заболевания, когда кондиломы похожи на шероховатость поверхности.

Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков.

В лабораторной диагностике ВПЧ-инфекции применяют ДНК-методы.

Существуют три основные категории лабораторных методов

определения ДНК ВПЧ:

­ неамплификационные (дотблот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация insitu на фильтре и в ткани);

­ амплификационные (полимеразная цепная реакция – ПЦР, лигазная цепная реакция – ЛЦР);

­ сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки DigeneHybridCaptureSystemII)

Для диагностики дисплазии шейки матки применяют:

· клинический осмотр

· кольпоскопию

· уретроскопию

· цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау

Лечение. В настоящее время ни один из методов не является 100% эффективным, т.к. при любом методе лечения или их комбинации наблюдаются частые рецидивы.

I. Кондиломы.

1. Противовирусные препараты - бенафтона в виде 0,5% - 1% - 2% мази; риодоксола (трийодрезорцина) – 0,25% и 0,5% мазь; 3% оксолиновая мазь.
2. Применение цитотоксических препаратов в виде местных аппликаций – подофиллина, подофилотоксина, 5-фторурацила.
3. Деструктивные методы – физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция), химичес­кие (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм).
4. Хирургические методы (в том числе и электрохирургическое иссечение).
5. Иммунологические методы. Эти препараты чаще всего используются в комбинированной терапии, хотя, в отдельных случаях может проводиться и монотерапия (интерфероны). В клинической практике применяют α-, β- и γ- интерфероны; индукторы интерферонов; рекомбинантные интерлейкины (ИЛ-2).
6. Комбинированные методы – сочетание различных методов лече­ния (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия, интерфероны, цитотоксические препараты).

II. Бородавки (кожные папилломы).

Довольно часто бородавки могут исчезать спонтанно, хотя риск рецидивов остается достаточно высоким в течение всей жизни. По косметологическим показаниям их можно удалять («выжигать») салициловой кислотой, настойкой йода, формалином, применением лазера, а также замораживанием или термокоагуляцией. Менее желательно их хирургическое лечение, т.к. в большинстве случаев бородавки или папилломы вновь появляются на прежнем месте.

III. Папилломатоз гортани. Лечение проводится ЛОР-врачом. В настоящее время в мировой практике лечения больных, страдающих ювенильным папилломатозом гортани, преобладает комбинированный метод, включающий хирургическое или лазерное удаление папиллом и иммуномодулирующее воздействие на организм препаратами интерферонов. Это связано с тем, что в патогенезе этого заболевания ведущую роль играют нарушения иммунной системы - снижение содержания Т-лимфоцитов, NK-клеток; угнетение их функциональной активности; деффектность системы интерферона и др.

Профилактика.

· Барьерные методы контрацепции.

· Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ(Бивалентная вакцина против 16 и 18 типов – церварикс; Квадривалентная рекомбинантная вакцина-гардасил)

·Целенаправленное консультирование женщин из групп риска развития ПВИ.

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Для женщин с генитальными кондиломами, вызванными вирусами низкого риска, после проведения лечения ре­комендуется осмотр гинеколога и исследование на папилломавирус через три и шесть месяцев и далее не реже одного раза в год. Мужчины после лечения кондилом должны наблюдаться у уролога не реже одного раза в год. Дети после лечения ювенильного папилломатоза гортани должны находится под наблюдением педиатра и ЛОР-врача.