Лекция № 3.2 «Основные принципы терапии неотложных состояний»
План лекции.
1. Особенности течения вирусной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома при COVID-19.
2. Принципы лечения острого респираторного дистресс-синдрома оксигенотерапией: неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ), инвазивной вентиляцией легких (ИВЛ).
3. Применение прональной позиции у неинтубированных пациентов.
4. Методы седации и миоплегии при ИВЛ.
5. Показания для прекращения респираторной поддержки.
6. Принципы применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
7. Принципы лечения пациентов с септическим шоком и ДВС-синдромом.
Особенности течения вирусной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома при COVID-19.
ОРДС при COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС при поступлении в ОРИТ около 60%, индекс PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ 136 (103-234) мм рт.ст.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких:
|
|
1. Малорекрутабельные легкие (собственно, вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только матового стекла на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких - показана ИВЛ в положении лежа на животе (прон-позиции), РЕЕР 10-12 см вод.ст.
2. Рекрутабельные легкие (собственно, ОРДС), 20-30 % от всех ОРДС: низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные легкие»), высокая рекрутабельность легких - показана ИВЛ в прон-позиции, РЕЕР 15-20 см вод.ст.
Принципы лечения острого респираторного дистресс-синдрома оксигенотерапией: неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ), инвазивной вентиляцией легких (ИВЛ).
Пациентам с острой дыхательной недостаточностью вследствие COVID-19 рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения:
· при ОРДС легкой степени (PaO2/FiO2 200-300 мм рт.ст. или SpO2 80-90% при дыхании воздухом) рекомендовано использование стандартной оксигенотерапии (через лицевую маску или назальные канюли), высокопоточной оксигенации (ВПО) или неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) в сочетании с прон-позицией,
· при ОРДС средней и тяжелой степени (PaO2/FiO2 обычно менее 150 мм рт.ст. или SpO2 менее 75% при дыхании воздухом) показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией.
При наличии показаний у пациентов с ОРДС не следует задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.
|
|
Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: сохранность сознания, стабильная гемодинамика, возможность сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и сохранение механизма откашливания мокроты.
Показаниями для интубации трахеи являются (достаточно одного критерия):
• гипоксемия (SpO2 < 92%) несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе;
• ЧДД более 35 в мин;
• нарастание видимой экскурсии грудной клетки;
• нарушение /изменение сознания;
• ухудшение визуализационной картины легких;
• остановка дыхания;
• нестабильная гемодинамика.
Применение прональной позиции у неинтубированных пациентов.
Прональная позиция (положение пациента на животе) может быть также использована и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ).
Раннее применение прональной позиции в сочетании с кислородотерапией и НИВЛ может помочь избежать потребности в интубации почти у половины пациентов с ОРДС легкой степени тяжести; при добавлении к кислородотерапии или НИВЛ прональная позиции приводит к увеличению PaO2/FiO2 на 25-35 мм рт.ст., по сравнению с предшествующими показателями.
К основным механизмам действия прональной позиции относятся: расправление гравитационно-зависимых ателектазов; улучшение вентиляционно-перфузионного баланса; улучшение дренажа секрета из дыхательных путей; более гомогенное распределение вентиляции во время проведения терапии с положительным давлением.
Прональная позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 часов в сутки).
Противопоказания к прональной позиции: нарушение сознания (угнетение или ажитация); гипотензия; недавняя операция на брюшной или грудной полостях; массивное кровотечение; повреждения спинного мозга; нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
Вентиляция в положении лежа на животе (прональная позиция).
При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности.
Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.
Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:
§ перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
§ трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения;
§ развитие невритов периферических нервов верхних конечностей
Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100% случаев; кератоконьюнктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов.
При применении прон-позиции затруднен уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.
Критерии прекращения применения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 часов после последнего сеанса прон-позиции.
Методы седации и миоплегии при ИВЛ.
При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС легкой и средней степени следует использовать «легкий» уровень седации (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов), так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать применения для седации бензодиазепинов.
|
|
У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар) рекомендовано использовать нейро-мышечную блокаду, но только в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано.