Деятельность и подкрепение

Информация о ребенке

Информация о родителях/опекунах:

Экстренные контакты

Медицинская информация (отвечайте на вопросы развернуто пжлст)

Диагноз ребенка

В каком году поставлен диагноз?

Какой врач поставил диагноз?

Сопутствующие диагнозы

Общее состояние здоровья ребенка.

Есть ли у ребенка физические ограничения? Опишите.

Есть ли аллергия на продукты питания, укусы насекомых, средства от солнца, от укусов или на что-то еще?

Есть ли склонность к образованию гематом (синяков), опрелостей на коже?

Случаются ли у ребенка приступы, в том числе приступы эпилепсии?

Есть ли у ребенка «шунт» или «дренаж»?

Перенесенные операции за последние пять лет

Подвижность самостоятельно или при помощи ( костыли/брейсы/кресло/другое)

Есть ли у ребенка следующие особенности и заболевания:

плохое кровообращение в конечностях,

диабет,

сердечно-сосудистые заболевания,

потеря сознания,

потеря зрения,

потеря слуха,

потеря чувствительности,

сложности с дыханием,

быстрая утомляемость,

сложности с общением, коммуникацией.

Что свойственно вашему ребенку:

враждебность,

смущение,

беспокойство, тревога,

рассеянность,

импульсивность,

сложности с решением проблем,

замедленность речи,

неспособность следовать инструкциям,

пространственная дезориентация,

темпераментность,

перепады настроения,

снижение кратковременной памяти,

снижение долговременной памяти,

другое.

Есть ли проблемы с долгим пребыванием на улице, в том числе проблемы с обувью, повышенное потоотделение и тд.

Препараты

Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.

1.Лекарство:_____________Доза:_________

2.Лекарство:_____________Доза:_________

3.Лекарство:_____________Доза:_________

4.Лекарство:_____________Доза:_________

Питание

Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка.

Есть ограничения (подчеркните)

*Вегетарианец *Безглютеновая диета 

*Веган              *Непереносимость лактозы

Другое___________________________________________________________

Нет ограничений

Предпочтения в напитках и продуктах питания

Очень любит:

Не ест /не пьет категорически:

Коммуникация (общение)

Как ваш ребенок доносит свое сообщение? (подчеркните подходящий вариант)

Использует предложения

Использует отдельные слова

Использует язык жестов

Приводит вас к вещи, которую он/она хочет

Плачет/хнычет или кричит

Использует карточки со словами

Использует специальную систему связи (доски, коммуникаторы и т. д.)

Пишет/печатает

Другое

Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка?

Используете полные предложения

Используете отдельные слова

Используете жесты

Ребенок читает слова/тексты

Другое

Ваш ребенок в настоящее время использует расписание?

Нет/да (Когда и где расписание используется?)

Написанное расписание

Картинки

Фотографии

Проговариваете расписание

Другие виды расписания

Опишите, как выглядит расписание, если оно используется, или укажите другую информацию по разделу

Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия:

Может ли ребенок обратиться за помощью?

Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль?

Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится?

Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный опасным ситуациям? Если нет, объясните.

Другая информация по разделу

Общие социальные / эмоциональные реакции

Да/нет

 (примеры, разъяснения, особые ритуалы и последовательности ваших действий при чрезмерных реакциях)

ребенок предпочитает быть в одиночестве

ребенок не любит, когда к нему прикасаются

ребенок плачет без видимой причины

ребенка беспокоит чрезмерный шум или свет, или запах

ребенок цепляется за других людей

ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности

ребенок смеется без всякой видимой причины

ребенок чрезмерно тревожный

ребенку не нравятся какие-то слова (если да, укажите какие)

ребенок негативно реагирует на какие то помещения (столовая, туалет и тд)

ребенок негативно реагирует на каких-то людей (врачей, высоких мужчин, маленьких детей и тд)

Ребенок чрезмерно привязан к каким то предметам, ритуалам (игрушка, книжка и тд)

ребенок нуждается в постоянном общении или наоборот, общение его утомляет

Что пугает или расстраивает вашего ребенка? (животные, темнота, молнии и т.п.)

Другая важная информация

Навыки самообслуживания

Прием пищи

Да/нет

(примеры, разъяснения)

Ребенок может использовать всю посуду, независим во время приема пищи

Ребенок может использовать столовые приборы (подчеркнуть)

Ложку, вилку, нож

Ребенок пьет из чашки без посторонней помощи

Ребенок жует и глотает без проблем

Ребенок имеет плохой аппетит

Ребенок имеет излишний аппетит

Ребенок ест быстро, если да, то сколько по времени

Ребенок ест медленно, если да, то сколько по времени

Другое (наличие/отсутствие соусов, размеры порций, потребность в нарезании пищи, необходимые напитки и тд)

Туалет

Да/нет

ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно

ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании (указать, как часто нужно напоминать, привести пример, как это делаете вы)

ребенок нуждается в помощи, используя туалет

(опишите помощь, в которой нуждается ребенок)

ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет

ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете

ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс) (укажите подробную информацию как часто меняется памперс, опишите процедуру смены)

Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило?

Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет?

Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет?

Другое

Поведение

Пожалуйста, укажите, бывает ли такое поведение у вашего ребенка. Если да, то напишите, как часто это случается, как именно проявляется, в каких случаях и что вы при этом делаете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.

Поведение    

Редко

Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!)

Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя

Ребенок стучит по своей голове/головой

Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других

Ребенок хватает других людей

Ребенок касается других неуместно

Ребенок бросает вещи

Ребенок берет личные вещи других людей

Ребенок убегает. Были ли случаи, когда ребенок убегал от вас, из дома, из школы и тд. Были ли случаи привлечения полиции, поисковых отрядов и т. д. Опишите подробно все случаи. Это важно!!!

Ребенок забирается на мебель

Ребенок использует ненормативную лексику

Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности

У ребенка есть трудности с переходами

Ребенок спорит с взрослыми

Ребенок плюет на других

Ребенок выливает на других жидкости

Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается на людях.

Ребенок выставляет себя на публике

Ребенок мастурбирует на публике

Может ли ребенок съесть несъедобное

Другое

Сенсорные реакции

Укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:

Уровни активности