2020-06-29
101
Фамилия, имя, отчество участника ____________________________________________
Дата рождения______________________________________________________________
Номинация ________________________________________________________________
Название работы (рисунка, сказки, стихотворения, прозы)_________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Мобильный телефон ________________________________________________________
Название учебного заведения (школа, класс) ___________________________________________________________________________
ФИО ответственного педагога (родителя, законного представителя)________________
Убедительная просьба! Отправлять анкету заявку в формате Word, доступный для копирования.
Приложение № 2
к Положению о проведении
Конкурса рисунков и стихов
к дню рождения А.С. Пушкина
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, _____________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.
проживающий (ая) по адресу, ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
|
|
|
место регистрации
______________________________________________серия___________номер_____________
наименование документа, удостоверяющего личность
выдан___________________________________________________________________________
дата выдачи_____________________________________________________________________
выражаю свое согласие на обработку персональных данных ____________________________
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) муниципальным бюджетным учреждением культуры «Центр культуры и спорта «Геолог» (г. Салехард, ул. Матросова,31) (далее - оператор) для участия в Конкурсе рисунков и стихов к дню рождения А.С. Пушкина и оформления заявки от города Салехарда для участия в Конкурсе рисунков и стихов к дню рождения А.С. Пушкина, а также последующих мероприятий, сопряженных с Конкурсом, путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с 05 июня 2020 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
|
|
|
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
_________________________
дата
_________________________ /________________________________________________/
подпись представителя несовершеннолетнего фамилия, имя, отчество
Приложение № 3
к Положению о проведении
Конкурса рисунков и стихов
к дню рождения А.С. Пушкина
СОСТАВ
Организационного комитета по подготовке и проведению
Конкурса рисунков и стихов к дню рождения А.С. Пушкина
1. Цупикова Лариса Дмитриевна – заместитель директора МБУК «ЦКиС «Геолог»;
2. Макарова Елена Валерьевна – художественный руководитель МБУК «ЦКиС «Геолог»;
3. Дияк Лилия Владимировна – художник-постановщик отдела культурно-досуговых программ МБУК «ЦКиС «Геолог»;
4. Возелова Наталья Леонтьевна – методист информационно-методического отдела МБУК «ЦКиС «Геолог»;
5. Антоненко Екатерина Эдуардовна – заведующая отделом культурно-досуговых программ МБУК «ЦКиС «Геолог».
