Приоритетная проблема: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью

ЗАДАЧА

В стационар поступил пациент Л. 25 лет с жалобами на острые боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Боли уменьшаются после приёма молока, соды, минеральной воды. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервным перенапряжением, много курит. Пациент обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно - сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Запоры.

ЗАДАНИЯ

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

2.Назовите необходимые дополнительные обследования

3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания

4.Расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5.Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

6. Напишите сестринскую историю болезни.

   

Ответ.

1. Язвенная болезнь желудка

Обоснование данного заболевания:

- Острые боли в эпигастриальной области;

- Боли «поздние», возникающие через 2-3 часа после приема пищи, нередко ночью;

- Отрыжка кислым, изжога, запоры, похудание;

- Работа связана с нервным перенапряжением.

2. Дополнительные методы обследования:

Лабораторные:

- Общий анализ крови;

- Биохимия крови;

- Уреазный тест;

- Общий анализ мочи;

- Анализ кала.

Инструментальные:

- Фиброгастродуоденоскопия(ФГДС);

- Обзорная рентгенография;

- УЗИ поджелудочной, желчного пузыря и печени.

 

3. Осложнения язвенной болезни:

- Перфорация;

- Пенетрация;

- Желудочное кровотечение;

- Пилоростеноз;

- Малигнизация язвы;

- Развитие спаечного процесса.

4.Принципы лечения язвенной болезни:

- Назначение щадящей диеты №1а;

- Лекарственная схема лечения:

  №1: омепрозол 20 мг - 2 р в д. + кларитомицин 250 мг - 2 р в д. + метронидазол 500 мг - 2 р в д.

  №2: омепрозол + амоксициллин + метронидазол.

  №3: ранитидин + кларитромицин +метронидазол.

- Назначают препараты для нормализации моторики желудка: церукал, папаверин, но-шпа, галидор.;

- Применение антацидных таблеток, эмульсии, гели, растворы для снижения влияния факторов агрессии,  используются, преимущественно, невсасывающиеся антациды: гавискон, релцер, альмагель, маалокс, гастрацид, викаир.

Прогноз на выздоровление при язвенной болезни желудка зависит от скорости начатого лечения.

Профилактика ЯБЗ:

- Отказаться от курения;

- Отказаться от приёма алкоголя;

- Дробное питание 5-6 раз в сутки, исключить жирную, острую пищу, маринады, соленья, газированные напитки, наваристые бульоны, крепкий чай и кофе;

- Включить в рацион молоко и молочные продукты, отварное мясо и рыбу, яйца, тушенные овощи, каши, кисели, минеральная вода Ессентуки или Боржоми;

- Избагать стрессов, эмоциональных и физических перенапряжений;

- Включить умеренную физическую нагрузку.

  5. Нарушенные потребности: есть, пить, спать, работать, общаться,   отдыхать.

Проблемы пациента:

 Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.

Потенциальные: кровотечения, пенетрация, перфорация.

Приоритетная проблема: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.

Составлены  краткосрочные и долгосрочные цели.

Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу    недели.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить удобное положение в постели.	Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы.
2. Контролировать постельный режим.	Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.
3.Диета №1а, 1б, 1. Исключить соленое, острое, жареное, частое дробное питание малыми порциями.	Для исключения продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки желудка.
4.Вести наблюдение за внешним видом и состоянием.	Для своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
5.Провести беседу с родственниками об обеспечении рационального питания пациента.	Для эффективного лечения.
6.Выполнять назначения врача (прием антацидов, репарантов, гастропротекторов и т.д.)	Для снятия болей, быстрейшего рубцевания язвы.
7.Разъяснить правила приема лекарственных препаратов (по отношению к времени приема пищи)	Для активного участия в процессе лечения
8.Беседа с пациентом о приеме и побочных эффектах антацидных препаратов.	Для предотвращения побочных эффектов при приеме антацидов.
9.Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследования

Оценка: пациент не предъявляет жалобы на боли в эпигастриальной области. Цель достигнута.

6. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

 

1. Ф.И.О.: Смирнов Алексей Анатольевич

2. Возраст: 25 лет.

3. Профессия: преподаватель.

4. Место работы: МОУ «СОШ № 1»

5. Домашний адрес: ул. Весёлая, дом 35.

6. Дата поступления в стационар: 22.05.2020г.

    7. Диагноз направившего учреждения: язва желудка или 12-персткой кишки.

    8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь желудка.

 

                               Жалобы

 

Боли в эпигастральной области через 2 - 3 часа после приёма пищи, изжога,

отрыжка кислым, запоры.

 

                         Anamnesis morbi

 

Считает себя больным около года.

Состояние ухудшилось в мае 2020 года, когда появились боли в

эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся

после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель,

фистал.

В поликлинику или в больницу не обращался.

В 20 числах мая  появился чёрный 'дёгтеобразный' стул.

21.05.2020г.  обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был

направлен в ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ».

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного

характера, возникающие через 2 - 3 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку

кислым, запоры. Снижение массы тела.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за

хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в

терапевтическое отделение.

 

                         Anamnesis vitae

 

Родился в 1995 году в городе Валуйки, первым ребенком в семье, рос и развивался

соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы,получил высшее образование в НИУ БелГУ.Служил в армии в войсках танковых.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, детей не имеет. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После армии работает  в школе №1 г. Валуйки. И до настоящего момента

работает преподавателем. Контакт с вредносями отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.

4. Эпид. анамнез:

вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические

заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Перенесенные заболевания:

Перелом руки в детском возрасте.

8. Вредные привычки:

курит с 17-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков

отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6

месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез:

аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

 

                    Status preasens objectivus

 

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному

возрасту. Антропометрические данные: рост 182 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.

 

Кожные покровы

 Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировой слой развит слабо.

 

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные,

подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатическихузлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

 

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц

удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

 

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей  не

имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии,

очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации,

кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено

искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз

сглажен.

 

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка бочкообразной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на

симметричных участках проводится одинаково.

 

При перкуссии границы легких:

место перкуссии                             правое легкое

              левое легкое

окологрудинная линия                5-ое межреберье

             -

среднеключичная линия                   VI ребро

                  -

передняя подмышечная линия       VII ребро

      VII ребро                         средняя подмышечная

линия        VIII ребро                               VIII

ребро

задняя подмышечная линия            IX ребро

         IX ребро

лопаточная линия                             Х ребро

                  Х ребро                       околопозвоночная

 линия на уровне ХI гр. позвонка                    XI гр.

позвонка

 

 Высота стояния верхушек:

 

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади       на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7

см.

 

Поля Кренига справа - 6 см, слева - 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних,

боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония

сохранена.

 

Сердечно-сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не

изменена.

Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от

левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной

резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.

 

граница                 местонахождение

правая                         на 1 см кнаружи от правого края грудины

в IV межреберье

верхняя            в III межреберье по l.parasternalis

левая                   на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V

межреберье

 

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

 

правая          левого края грудины в IV межреберье

верхняя        у левого края грудины на IV ребре

левая            на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V

межреберье

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

 

                          

 Аускультация сердца

 Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80

мм.рт.ст.

              Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. не напряжён

5. полный