Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым-жёлтым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот

правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте

      дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок

      втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц

      передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной

      зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

- в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка

      - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная,

      безболезненная, не урчит.

- в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в

      диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

- на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в

      диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

- печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени  по

      Курлову: 10 х 8 х 7 см.

- селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX

      ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

 

Стул не регулярный (запоры), окраска его

темная.

Печень не выступает из-под края реберной дуги.

 

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точекбезболезненна.

Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым

сочленением в виде округлого безболезненного образования

тугоэластической консистенции.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера,

Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует

возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

 

Нервная система.

Сознание ясное. Дермографизм - белый. Нарушения болевой и тактильной

чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая,

содружественная.

Парезов и параличей мышц конечностей нет.

 

                      Предварительный диагноз

 

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 2 - 3 часа после

приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры.

На основании данных анамнеза: болен около года.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования

ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в мае 2020 года, когда появились боли в эпигастральной

области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи.Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах мая  появился чёрный 'дёгтеобразный' стул.

21.05.2020г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был

направлен в ОГБУХ «Валуйская ЦРБ».

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного

характера, возникающие через 2 – 3 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжкукислым, запоры. Снижение массы тела.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за

хирургическую патологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий,

определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, умеренная болезненность.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Планируется проведение следующих исследований: 1. Клинический анализ крови. 2/.Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи. 4. Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь). 5. ФГДС. 6.УЗИ органов брюшной полости и почек. 7.Анализ крови на RW. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ  Клинический анализ крови: 22. 05. 2020        Er - 4,8 х 1012 / л        Leu - 6,3 х 109 / л        Цв. п. - 0,8        Нв - 142 г / л        Tr - 210 109 / л        Лимфоциты - 20 %        Моноциты - 6 %        Нейтрофилы          палочкоядерные - 2 %          сегментоядерные - 70 %        Эозинофилы - 2 %            СОЭ - 6 мм / час Биохимический анализ крови: 22. 05. 2020        Общий белок: 76,2 г/л;        Холестерин: 4,47 ммоль/л;        Глюкоза: 4,8 ммоль/л;        Диастаза крови: 33,7 ед/л;        Мочевина: 3,6 мкмоль/л;        B - липопротеиды: 25,0 ед;        Билирубин общий: 10,0 мкмоль / л;        ПТИ: 78,0 %;        Фибриноген: 3,3 г/л; Общий анализ мочи: 22. 05. 2020        цвет: светло жёлтый;        прозрачность: прозрачная;        реакция: кислая;        удельный вес: 1,024;        белок: ' - ';        сахар: ' - ';        Эпителий: отсутствует;        слизь: ' - ';        ураты: ' - ';        оксалаты: ' - ';

 

ФГДС: 23. 05. 2020               Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь. Со        стороны слизистой желудка картина гипертрофии.                По малой кривизне луковицы желудка глубокая кратерообразная язва 9 мм диаметром.        Слизистая желудка ярко гиперемированая, отёчная. Заключение:  Язва желудка.     Анализ кала: 22. 05. 2020        (кал на скрытую кровь)        высохший кал Консультация хирурга: 23. 05. 2020 Заключение: Язвенная болезнь желудка,обострение.