О состоянии здоровья и

Выполнении требования об ограничении контактов вне работы

ФИО, должность, место работы

________________________________________________________________

 

 

1. Температура тела вечером перед сном_____^оС

2. Температура тела утром после сна_____^оС

3. Жалобы на дискомфорт в горле да / нет

4. Кашель да / нет

5. Насморк да / нет

6. Соблюдение требований к ограничению контактов да / нет

 

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден.

 

 

«___»___________ 2020 г.     ___________        __________________

                                                              подпись                                 расшифровка

 

Приложение 2

ЧЕК-ЛИСТ

О состоянии здоровья ребенка _______________________________________

                                                                         (ФИО)

На ___________2020

 

1. Температура тела вечером перед сном_____^оС

2. Температура тела утром после сна_____^оС

3. Жалобы на дискомфорт в горле да / нет

4. Кашель     да / нет

5. Насморк    да / нет

6. Соблюдение требований к ограничению контактов да / нет

 

Об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренной ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, предупрежден.

 

«___»___________ 2020 г.     ___________        __________________

                                                              подпись                                 расшифровка