Диагностика наркоманий

При диагностике наркоманий возникают существенные труд­ности, так как больной обычно скрывает факт употребления наркотических препаратов. Здесь следует особое внимание уделить поискам объективных критериев. К ним относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обсле­дуемым лицом того или иного наркотического средства, на­личие на теле пациента следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характер­ны для наркоманов, использующих парентеральные пути вве­дения наркотиков), быстрое возникновение абстиненции при помещении обследуемого в закрытое учреждение с отсутстви­ем доступа к наркотическим препаратам, установление осо­бых, соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продол­жительным употреблением наркотических препаратов. Прово­дится также выявление следов наркотических препаратов или их метаболитов в анализах биологических жидкостей (моче и крови).

Оценка особенностей психических, соматических и невро­логических расстройств у больных с подозрением на нарко­манию лежит также и в основе дифференциальной диагнос­тики различных вариантов наркоманий. Так, у лиц, злоупот­ребляющих опиатами и барбитуратами, нередко выявляются признаки психоорганического синдрома: астения, вялость, постоянный нистагм, страбизм, гипомимия, резкое сниже­ние сухожильных рефлексов. Для морфинистов характерны резкое похудание, желтушность кожи и, как уже говорилось выше, следы множественных инъекций или рубцов от мел­ких абсцессов (в результате использования нестерильных шприцев). В отдельных случаях для подтверждения диагноза опийной наркомании искусственно вызывают абстинентный синдром путем введения антагонистов морфина — налорфина или налоксона. При кокаиномании также наблюдаются рез­кое похудание, сероватый цвет кожных покровов, в особен­ности лица. При вдыхании наркотика через нос возникает атрофия слизистой, в некоторых случаях даже некроз носо­вой перегородки.

Лечение наркомании включает в себя несколько этапов: купи­рование абстинентного синдрома, преодоление синдрома зави­симости, формирование психологической устойчивости и, на­конец, поддерживающую терапию.

При первичном обращении за помощью лечение обязатель­но должно проводиться в условиях стационара и быть доста­точно продолжительным (1,5—2 мес). При повторном обраще­нии и удовлетворительном состоянии лечение может прово­диться амбулаторно. Стационарное лечение впервые обратив­шихся за медицинской помощью желательно проводить отдель­но от больных, обращающихся за лечением повторно. По возможности следует избегать помещения в одном отделении нескольких больных наркоманией.

Лечение начинается с одномоментного прекращения приема наркотических средств. Показано, что отмена опиатов, кока­ина, гашиша, психостимуляторов никогда не вызывает ослож­нений, опасных для жизни больного. Вместе с тем в ряде стран при лечении опийной наркомании допускается назначе­ние «мягких» опиатов (метадона, трамадола). В большинстве случаев такая необходимость обусловлена стремлением сохра­нить социально приемлемое поведение у больного, не желаю­щего прекращать употребление опиатов.

Меры по купированию абстинентного синдрома зависят от типа наркотика и преобладающей симптоматики.

Наиболее тяжело переносится больными абстиненция при опийной наркомании. Поэтому в этих случаях применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в дос­таточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри- дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транкви­лизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизато- ры (карбамазепин). Необходимо тщательно следить за норма­лизацией сна. Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно ис­пользовать и пиротерапию (пирогенал). В последние годы предложены новые методики интенсивной терапии опийной абстиненции — провоцирование делирия с помощью атропина с последующим его купированием (физостигмином или галан- тамином) или введение в состоянии наркоза антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона). При неприятных болезнен­ных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистамин- ные средства (димедрол).

При приеме психостимуляторов и кокаина абстинентный синдром, как правило, не выражен, однако отмечаются при­знаки тяжелого истощения нервной системы, часто в сочета­нии с депрессией. На первом этапе лечения в этом случае доминирующее значение имеет общеукрепляющая терапия, — витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, норма­лизация питания, физиолечение. Могут быть назначены безо­пасные антидепрессанты" (гептрал, миансерин, коаксил, пи- разидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин.

Второй этап лечения состоит в преодолении психической зависимости. Главным методом на этом этапе является психо­терапия в различных ее видах: индивидуальная (гипноз с вну­шением отвращения и выработкой отрицательной реакции на наркотическое вещество, формирование установок на активное выздоровление в процессе рациональной психотерапии, ауто­генная тренировка) и групповая. В этом периоде назначают симптоматические психотропные средства — антидепрессанты (коаксил, пароксетин, анафранил, пиразидол, миансерин и пр.), нейролептики (неулептил, сонапакс), ноотропы (пира- цетам) и транквилизаторы, физио- и витаминотерапию.

И, наконец, третий этап лечения наркомании — поддер­живающая терапия. Она осуществляется в течение продолжи­тельного периода времени в условиях динамического наблюде­ния нарколога. Проводят повторные сеансы психотерапии, курсы условно-рефлекторной и общеукрепляющей терапии. Для предотвращения повторного приема опиатов могут быть на­значены пероральные формы антагонистов опиатных рецепто­ров (налтрексон). При повторных приступах депрессии и раз­дражительности назначают антидепрессанты и карбамазепин. Следует избегать длительного назначения средств, вызывающих зависимость (транквилизаторов и барбитуратов)