Клинические проявления гнойного воспаления

ЭТИОЛОГИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Под раневой инфекцией понимают осложнение местного раневого процесса, вызываемое развивающейся в ране патогенной микрофлорой. Источником ее могут служить первичное микробное загрязнение, внутренние среды организма (эндогенное инфицирование) или вторичное (внутригоспитальное) загрязнение.

Факторы, способствующие развитию микрофлоры в ране:

· характер микробного загрязнения,

· наличие местных условий для развития инфекции,

· общее состояние организма.

Характер микробного загрязнения определяется прежде всего видом и степенью патогенности микроорганизмов, а также их количеством. Все микроорганизмы принято делить на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различия между патогенными и условно-патогенными микроорганизмами заключаются в степени выраженности их инвазивности, т. е. способности размножаться в ране, преодолевая защитные барьеры организма. Возбудители раневой инфекции стоят ближе к условно-патогенной группе, так как они практически лишены возможности развиваться в неповрежденных тканях.

В микрофлоре случайных травматических ран (бытовая, производственная травма) преобладают стафилококки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Редко в монокультуре встречается грамотрицательная флора (синегнойная и кишечная палочки, протей и др.). Анаэробная инфекция встречается в 0,1% случаев. Однако в дальнейшем, уже через несколько суток пребывания в хирургическом стационаре, в ране определяются штаммы госпитальной инфекции с преобладанием грамотрицательных возбудителей, высокорезистентных к антибактериальной терапии. Это связано с вторичным бактериальным загрязнением ран, происходящим в основном контактным путем. Для огнестрельных ран грамотрицательные микроорганизмы являются основными возбудителями раневой инфекции (до 60-70 %). Для развития гнойного процесса необходимо, чтобы содержание микроорганизмов в ране превысило некий критический уровень, выражающийся таким показателем, как микробное число (количество бактерий в 1 г ткани). В случае свежих травматических ран пороговое значение микробного числа, превышение которого вызывает нагноение, составляет 100 000. В то же время, влияние местных условий в ране и общего состояния организма могут значительно снижать этот порог.

Наличие местных условий для развития инфекции является важным фактором, без которого бактериальное загрязнение, как правило, не переходит в инфицирование. Основные условия:

· Присутствие в ране некротических тканей, кровяных сгустков, инородных тел.

· Недостаточная иммобилизация при транспортировке пострадавшего приводит к дополнительному травмированию тканей, вызывая расширение зоны некроза, увеличение гематом, ухудшение микроциркуляции тканей.

· Недостаточная аэрация раны, наличие боковых ходов и слепых карманов, особенно характерных для огнестрельной раны, способствует развитию анаэробной инфекции. Состояние кровоснабжения поврежденных тканей, так как именно с током крови в очаг повреждения транспортируются клеточные элементы, биологически активные вещества, формирующие иммунологическую реакцию организма, направленную на инактивацию и отторжение чужеродных антигенов.

Влияние общего состояния организма проявляется при:

· выраженных нарушениях микроциркуляции в тканях (гиповолемические расстройства, централизация кровообращения при тяжелом шоке);

· угнетении общих иммунных реакций организма: алиментарные нарушения, хронические соматические заболевания, радиационные и химические поражения, нервное истощение и др.;

· сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 1000 в 1 г ткани, а с радиационными поражениями в период разгара лучевой болезни – до 100.

ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Механизм развития раневого процесса весьма сложен и до сих пор является предметом пристального внимания и изучения морфологами, микробиологами, иммунологами, клиницистами. В течении раневого процесса различают следующие фазы:

· фазу воспаления, разделяющуюся на два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;

· фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

· фазу организации рубца и эпителизации.

Первая фаза раневого процесса - расплавление некротизированных тканей и очищение от них раневого дефекта – представляет наибольший интерес. Ее в общих чертах можно представить следующим образом. При повреждении естественных наружных барьеров (кожи или слизистой оболочки) и проникновении микроорганизмов в рану в действие вступают защитные механизмы клеточного (Т-лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета. При этом факторы клеточного иммунитета фагоцитируют микробные тела и некротические ткани, очищая рану. В это время в области краев раны формируется грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающие ткани. Если недостаточность защитных сил организма не позволяет надежно отграничить рану, это может привести к генерализации инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Как правило, развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми общими признаками являются

· повышение общей температуры тела,

· ознобы,

· учащение пульса.

Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления:

· dolor – боль;

· calor – локальная гипертермия;

· rubor – локальная гиперемия;

· tumor – припухлость, отек;

· functio laesa – нарушение функции.

Боли в ране носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре определяется покраснение краев раны, в ней могут быть видны фибринозно-гнойные сгустки. В окружности раны – отечность, гиперемия кожи, болезненность при пальпации.

Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаденитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис.

Околораневой абсцесс

Как правило, имеет сообщение с раневым каналом. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формировании абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны. Отделяемое из раны может быть в небольшом количестве, края раны резко гиперемированы. Определяется резкое напряжение тканей, болезненность в зоне формирования абсцесса, при локализации его на конечности – увеличение окружности сегмента. Общая реакция организма характеризуется гектической лихорадкой, учащением пульса, снижением аппетита.