Лечение операционных ран

ЛЕКЦИЯ

 

 

Тема: «Раневой процесс и раневая инфекция»

Керчь 2006г.

ПЛАН:

 

1. Понятие о раневом процессе и его этапы.

2. Виды заживления ран.

3. Лечение ран в различные стадии раневого процесса.

4. Особенности лечения гнойных ран.

5. Вторичная хирургическая обработка ран.

6. Основные виды раневой инфекции.

7. Особенности огнестрельных ран.

 

 

 

Раневой процесс – это совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в тканях раны, и связанных с ними реакцией всего организма.

 

Условно его можно разделить на:

I. Общие реакции

Рассматриваются как две последовательные стадии:

1 стадия – в течении 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижаются масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена. Из-за нарушения метаболизма в окружающих тканях образуется большое количество продуктов жизнедеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции во всем организме. Клинически – это умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности.

2 стадия – начиная с 4-5 суток преобладает влияние парасимпатической системы. Повышается масса тела, нормализуется белковый обмен, мобилизуются репаративные возможности организма. Купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

II. Заживление ран

Это процесс репарации поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

Для закрытия дефекта происходят три основных процесса:

1. Образование коллагена, фибромобластомы при заживлении ран, фибробласты активируются макрофагами, они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения. Одновременно фибробласты синтезируют коллагены, которые обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

2. Эпителизация раны

     происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность.

3. Эффект тканевого стяжения

     обеспечивается сокращением раневых поверхностей и закрытием раны.

Указанные процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазы раневого процесса)

 

Фазы заживления ран.

Исторически существовало несколько классификаций фаз заживления ран.

И.Г.Руфанов (1954г.) различал две фазы:

1. Гидратацию

2. Дегидратацию.

С.С.Гирголаев (1956г.) выделил три периода:

I - подготовительный период

II. – период регенерации.

III. – период формирования рубца.

 

В настоящее время наиболее популярной является классификация по М.И.Кузину (1977г.):

I фаза – фаза воспаления (1-5 день)

Объединяет два последовательных периода:

1 период – период сосудистых изменений в ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем стойкое периферическое расширение микрососудов, а биогенные амины повышают проницаемость сосудистой стенки. Это создает условия для замедления кровотока. В результате происходит тромбирование капилляров и венул. При распаде клеточных белков (протеолиз) происходит задержка воды и развивается отек тканей (гидратация) из-за разрушения клеток и освобождения ионов К+ и Н+, повышающих осмотическое давление в тканях.

2 период – период очищения раны от некротических тканей.

 В очищении раны роль играют форменные элементы крови и ферменты. С 1 суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки – лимфоциты и макрофаги. В результате нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления, а лимфоциты способствуют осуществлению ответа.

II фаза – фаза регенерации (6-14 день)

В ране происходят два основных процесса:

- коллагенизация раны

- интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов.

 В ране уменьшается число нейтрофилов, и в область раны мигрируют фибробласты, которые являются клетками соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Основная роль фибробластов при заживлении раны – синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше уменьшается или совсем исчезает отек.

III фаза – фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня).

Может протекать около 6 месяцев. Основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появление поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят к повышению прочности рубца, к сокращению его размеров.

 

Факторы, влияющие на заживление ран:

   

- возраст больного;

- состояние питания и масса тела;

- наличие вторичного инфицирования раны;

- состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом;

- наличие нарушений вводно-электролитного баланса;

- иммунный статус организма;

- хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злокачественные опухоли);

- прием противовоспалительных препаратов.

 

Типы заживления

 

 I. Заживление первичным натяжением

Является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. При данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей. Для заживления необходимы следующие условия:

- отсутствие в ране инфекции;

- плотное соприкосновение краев раны;

- отсутствие гематом и инородных тел в ране;

- отсутствие в ране некротических тканей;

- удовлетворительное общее состояние больного.

II. Заживление вторичным натяжением происходит через развитие грануляционной ткани, которая является особенностью данного вида. Для заживления необходимы следующие условия:

- значительное микробное загрязнение раны;

- значительный по размерам дефект кожных покровов;

- наличие в ране инородных тел, гематомы;

- наличие некротических тканей;

- неблагоприятное состояние организма больного

Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме ее нет.

Значение грануляционной

ткани:

1. Замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект.

2. Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя.

3. Секвестрация и отторжение некротических тканей чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

III. Заживление под струпом

Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней.

 

Осложнения заживления ран

 

 

1. Развитие инфекции

- неспецифическая гнойная инфекция;

- анаэробная инфекция (столбняк, газовая гангрена);

- бешенство;

- дифтерия и пр.

Подробно на этих и других видах инфекции мы с Вами остановимся в последующих лекциях

2. Кровотечение

3. Расхождение краев раны (несостоятельность швов).

Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, сальник) – эвентрация, которая происходит в ранний послеоперационный период (до 7-10 дней), когда прочность формирующего рубца мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшинного давления).

 

Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы.

 

Общие задачи при лечении ран:

1. Борьба с ранними осложнениями.

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки..

4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

 

Лечение операционных ран.

 

I. Создание условий для заживления первичным натяжением во время операции.

При нанесении операционной раны создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране отсутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

II. Лечение ран в послеоперационном периоде.

После операции необходимо решить четыре задачи:

1. Обезболивание

 проводится различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома.

2. Профилактика вторичной инфекции

после операции на рану накладывают асептическую повязку, которую меняют обязательно через сутки после операции, а затем по необходимости. Также необходимо следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять.

3. Ускорение процессов заживления

для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. С третьих суток используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварц).Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

4. Коррекция общего состояния

в послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса.