Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через. санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз голов плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены. Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определятся затылок плода.

Первый период родов является самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие.

 

Оценки степени "зрелости" шейки матки, предложенная Е.Х. Бишопом.

Признак	Баллы
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена по пе-риферии, область внутреннего зева плотная	Мягкая
Длина шейки матки	Более 2 см	1-2 см	Менее 1 см
Проходимость шеечного канала	Наружный зев зак-рыт или пропус-кает кончик паль-ца	Канал проходим до внутреннего зева	Канал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев
Положение шейки матки по отношению к проводной оси тача	Кзади	Кзади или кпереди	По проводной оси

Примечание: 0-2 балла- шейка "незрелая";

3-4 балла - шейка "недостаточно зрелая"; 5-8 баллов - шейка "зрелая"

 

В течении первого периода родов следует различать латентную, актив­ную фазы и фазу замедления.

Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточ­ного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу) Длитель­ность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторноро-4-6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая харак­теризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см

После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захож­дением шейки матки за головку в конце первого периода, когда начинается быстрое опускание головки плода.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч — у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточ­ного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно— 1 — 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3—4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100—200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.

В родах следует установить режим роженицы. До излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.

 При подвижной головке плода назначается постельный режим. Роженица должна лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. По современным представлениям роженица может принимать любое положение, какое ей удобно, в т.ч. использовать различные приспособления (стенки, специальные мячи). Особое значение сейчас придается ведению родов в присутствии родственников.

  Уход за роженицей в первом периоде родов включается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состо­янием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роже­ницы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны плода, систематически контролируют пульс и измеряют артериальное давление.

Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмич­ностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через не­которое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними — увеличенной.

 Более объективно судить о сократительной деятель­ности матки можно с помощью гистерографии. Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информа­цию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в пер­вом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8—12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 сек. В норме происходит 4—4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить п а рто г ра фи ю (paitus — роды), т е. графическое изображе­ние течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды Темпы раскрытия шейки ма-тки зависят от сократи­тельной способности миометрия, резистентности шейки матки и комби­нации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 3 ч.

Одним из важных моментов и ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение ja сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов. В норме при выслушивании частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Применение интранатальыой кардиотокофафии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плоду и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от анте­натальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нор­мальном состоянии плода базальмый ритм частоты его сердцебиений сохра­няется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120—160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от пред-лежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьи­рует и составляет 6—10 в минуту, а их частота — до 6 в минуту. Наличие на кардиотокофамме во время родов акцелераций является наиболее благопри­ятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода. При неосложненном течении родов и физиологическом состоя­ли плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда [кцелераций составляет 15—25 в минуту.

Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода.

На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям газа.

Различают следующие положения головки над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Ответственный момент ролов — разрыв плотного пузыря и налип око­лоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологи­ческие процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус­тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.

В период раскрытия применяется обезболивание родов.

 

        Ведение родов в периоде изгнания

Второй период родов требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Во втором периоде родов необходимо наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.

Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками — около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния контракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выде­лений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения xapaктеpa продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производя повторные наружные и влагалищные исследования Третьим и четвертым приемом наружного акушерскою исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки.  В период изгнания кон­троль за прохождением головки по родовым путям осуществляют, помимо акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Лискачека" пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффек­тивности изгоняющих сил. Продолжительное стояние головки свидетельст­вует о возникновении каких-то препятствий к изгнанию плода или па ослабление родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря с нарушением в них кровообращения и возможным последующим образованием свищей.

Во втором периоде родов существует следующее правило: головка и период изгнания большим своим ceгментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и I ч - - у повторноро­дящих.

Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторов.

В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота серд­цебиения составляет от 110 до 170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.

В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U – образной формы до 80 уд\мин, а также V-образные децелерации до 75—85 уд/мин вне сокращения матки или крат­ковременные акселерации до 180 уд/мин.

Акушерское пособие при головном предлежании. С момента врезывания головки плода все должно быть готово к приему родов. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки Роженице разъясняют, как ей нужно вести себя при оказании пособия, следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки). Для того чтобы усилить потуги и создать возможность их регулирования, роженице реко­мендуют держаться за края кровати или за специальные приспособления. Ногами, согнутыми в коленных суставах, она упирается в кровать. В течение всего периода изгнания необходимо неустанно следить за тем, чтобы у роженицы не было ложных потуг, непроизвольно истощающих ее силы. У первородящих врезывание головки продолжается 10—20 мин, у повтор­нородящих — меньше. Во время прорезывания головки приступают к аку­шерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, так как при про­резывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.

Акушерское пособие при головном предлежании ("защита промежности") слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последова­тельности.

В нашей стране и разных зарубежных странах роды принимают на специальной кровати в положении роженицы на спине, с ногами, согнуты­ми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны

Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.

Для воспрепятствия преждевременному pазгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плода прилагающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрому продвижение по родовому каналу.

Эти манипуляции следует строго выполнять, ладонной поверхностью пальцев руки, а не копчиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

Второй момент - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ Это достигается следующим образом Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный пален — к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно налавливая концами пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживаем их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышай! их сопротивляемость разрывам.

Третий момент — регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастает, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствии, необходимо уменьшить число регулированных потуг, выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а под и подзатылочная ямка подошла под лонное сочле­нение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произволь­но потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-шечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение.

 После того как плечико под подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо провести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также выводить первой переднюю ручку из - под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.

В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию или срединную эпизиотомию, так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться я в интересах плода — для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.

Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины,

ее следует снять через головку, при невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище. После рождения ребенка оценивают по шкале Апгар. Через 1 и 5 мин, после чего приступают к первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8 -10 баллов.

 

                 Ведение последового периода                                                   

 

Последовый период начинается после рождения плода. Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за воз­можности кровотечения из матки ипроцессе отделения плаценты и рождения последа.

Большинством акушеров принята выжидательная тактика ведения пос­ледового периода, требующая от врача внимательного наблюдения за роже­ницей, чтобы своевременно распознать возникшие осложнения. В процессе наблюдения врач контролирует общее состояние роженицы, параметры ге­модинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, а главное — за харак­тером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты.

В послеродовом периоде необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и опорожнить его, если это не было произведено сразу после родов, поскольку переполнение мочевого пузыря задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.

Даже при физиологическом течении последового периода возможно выделение крови из половых органов Появление небольшого кровотечения указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кровопотере (300—500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделе­ния плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин

Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуа­циях:

1) объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5 % массы тела;

2) при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роже­ницы;

3) при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствие кровотечения.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращению матки. Поэтому, если отделившаяся плацента не рождается, ее следует удалить наружными приемами, не дожи­даясь 30 мин.

Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководству­ются следующими признаками.

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова— Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от вульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Одним из наиболее часто применяемых в практике методов определения отделения плаценты является признак Чукалова—Кюстнера.

При наличии признаков от­деления плаценты отделившийся послед удаляют наружными мето­дами. При этом применяют сле­дующие наружные методы удале­ния отделившегося последа:

Способ Абуладзе. После опо­рожнения мочевого пузыря пе­реднюю брюшную стенку захва­тывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плот­но обхвачены пальцами обе пря­мые мышцы живота. После этого роженице предлага­ют потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности:

1)  опорожняют мочевой пузырь катетером;

2) приводят дно матки в срединное положение;

3) производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец – на передней ее стенке.

5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза.

Иногда после рождения последа обнаруживается, что оболочки его за­держались в матке. Для того чтобы уда­лить их из матки, родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, за­кручивают оболочки в канатик. В результате этого оболочки бережно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Обо­лочки могут быть удалены и следую­щим приемом: после рождения плацен­ты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу.

После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости.

Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку и полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность.

Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для ее удаления про­водят ручное обследование матки. Если в полости матки задержались обо­лочки без плацентарной ткани, то необходимо под надзором также удалить их рукой, введенной в полость матки, даже если кровотечение не наблюдается.

. Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. После этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал — стенки влагалища и шейку матки. Осмотр с помощью зеркал производят на гине­кологическом кресле или родовой кровати. С использованием обезболива­ния все обнаруженные разрывы зашивают.

Следует всегда помнить, что роженицы в последовом периоде не­транспортабельны.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

Первые 2 ч после родов родильницу оставляют в родильном зале, наблюдая за ее общим состоянием, пульсом, артериальным давлением, со­стоянием матки, характером кровяных выделений. Через 2 ч после родов, если все обстоит благополучно, родильницу переводят в послеродовую палату.