Всех категорий работников после несчастного случая

Название мероприятий	Технология выполнения мероприятий	Исполнители

2. Документация по расследованию несчастного случая

Название документов	Оформители	Дата, время, срок, момент	Ответственный за подготовку документов

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему

___________________________ или его доверенному лицу

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

“____” ______________________________

(дата)

Печать предприятия

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка _______________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ___________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________

Пол: мужской, женский ___________________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________________________________

Профессия (должность) ___________________________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж ___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай _________

________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _____________________

________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: ______________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

________________________________________________________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ____________________________________

Председатель комиссии __________________________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии __________________________

(Ф.И.О., дата)

А К Т

о расследовании группового несчастного случая на производстве,

несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом,

несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего “____” _______________________ 20 ____г.

в ____________ час _____________ мин.

_______________________________________________________________________________________________

(наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль)

проведено в период с “____” _____________________20 ___г. по “____” _____________________ 20 ____ г.

Лица, проводившие расследование _________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем (ших)

________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность)

________________________________________________________________________________________________

и общий стаж работы, в том числе на данном предприятии, семейное положение, состав семьи и сведения о

________________________________________________________________________________________________

членах семьи, находящихся на иждивении)

________________________________________________________________________________________________

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай ___________

________________________________________________________________________________________________

(описание места происшествия)

________________________________________________________________________________________________

с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)

________________________________________________________________________________________________

3. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложение последовательности событий и т.д.)

4. Причины, вызвавшие несчастный случай ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие конкретно требования

________________________________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)

________________________________________________________________________________________________

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших

7. Перечень прилагаемых материалов расследования

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

Председатель комиссии _______________________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии _______________________

(Ф.И.О., дата)

Ф-5

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве по

_______________________________________________________________________________

(наименование объединения, предприятия, учреждения, организации, колхоза)

Дата несчаст-ного случая	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Год рожде-ния	Стаж работы	Профессия	Место несчастного случая (цех, участок, объект)	Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю	Краткие обстоятельст-ва и причины несчастного случая	Оборудова-ние, ставшее причиной несчастного случая	Дата составления и № акта формы Н-1	Последствия несчастного случая	Принятые меры

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА № 3

ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО РАБОТНИКАМ

ТРУДОВЫМ УВЕЧЬЕМ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Исходные данные

Возмещение вреда при трудовом увечье

Дата несчастного случая ____________________________________________________________________

Степень вины пострадавшего в случившемся несчастном случае (по заключению комиссии по расследованию несчастного случая) __________________________________________________________________

Заключение Государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) ______________________

Дата выдачи заключения МСЭ _______________________________________________________________

Срок следующего переосвидетельствования МСЭ ______________________________________________

Средний заработок пострадавшего до причиненного вреда, выведенный из расчета заработка за последние ________ месяцев, а именно ______________________ составил _______________________________

Возмещение вреда при потере кормильца

Ф.И.О. погибшего _________________________________________________________________________

Профессия________________________________________________________________________________

Дата несчастного случая ____________________________________________________________________

Средний заработок погибшего в месяц за последние __________ месяцев, а именно _________________

составил ________________________.

Сведения о составе семьи ___________________________________________________________________

Задание

Рассчитать размер возмещения вреда, причиненного работнику в результате трудового увечья и оформить

документы на выплату.

Рассчитать размер возмещения вреда семье при потере кормильца в результате несчастного случая на

производстве или профессионального заболевания и оформить документы на выплату.

ОТЧЕТ ПО РАБОТЕ

Основные расчеты

________________________________________________________________________________________________

В ______________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу ___________________________

_________________________________________________

Дата рождения ____________________________________

Паспорт серия ___________ № _______________________

Выдан ____________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим / полученным в период работы в _______________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование страхователя – причинителя вреда)

В настоящее время работаю в __________________________________ не работаю.

Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________________________________

на лицевой счет № _______________________________________ в ______________________________________

________________________________________________________________________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» застрахованные несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

«_____»____________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением документов приняты

«_____» ___________________ зарегистрированы под № _________.

Недостающие документы должны быть представлены до _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(должность, подпись работника, принявшего документы)

Оборот

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1) акт о несчастном случае на производстве ……………………………………………………………………….

2) акт о профессиональном заболевании ……………………………………………………………………………

3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве …………………………………..

4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности ……………………..

5) справка о заработке (доходе) ………………………………………………………………………………………

6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием ………………………………………………………………

7) трудовая книжка ……………………………………………………………………………………………………

8) трудовой договор (контракт) ………………………………………………………………………………………

9) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов ……………………………..

10) ………………………………………………………………………………………………………………………

Подпись _______________________

В ______________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу ___________________________

_________________________________________________

Дата рождения ____________________________________

Паспорт серия ___________ № _______________________

Выдан ____________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью _____________________________________

____________________________________________________________________ в результате несчастного случая

(фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате страхового случая)

на производстве / профессионального заболевания, происшедшего / полученного в период работы в ________

______________________________________________________________________________________________

(наименование страхователя)

Являюсь __________________________________________________________ умершего. Ко дню смерти ________________________________________________________________________________________________

(степень родства или иные отношения с пострадавшим)

находился (ась) на его иждивении / имел (а) право на получение содержания в связи с ______________________

________________________________________________________________________________________________

(основание для назначения страховых выплат – нетрудоспособность, уход и др.)

Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________________________________

на лицевой счет № _______________________________________ в ______________________________________

________________________________________________________________________________________________

«_____»____________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением документов приняты «_____» ___________________ зарегистрированы под № _________.

Недостающие документы должны быть представлены до _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(должность, подпись работника, принявшего документы)

М.П.

Оборот

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1) акт о несчастном случае на производстве …………………………………………….………………………….

2) акт о профессиональном заболевании ……………………………………………….……………………………

3) свидетельство о смерти пострадавшего …………………………………………….…………………………….

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) ………………………………..…..…………………………

5) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов ………………………………

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего ………………………………………………………………………

7) свидетельство о рождении ребенка …………………………………………………………………………………

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев……………………………………………………..

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении ………………………………………………

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности …………………………………………………….

11) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста

14 лет либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе ……………………………………………………..

12) справка учебного учреждения ……………………………………………………………………………………..

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе ………………………………………….

Подпись _______________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон)

ПРИКАЗ

«____»______________________ ________ год № _________________________

О назначении страховых выплат

____________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

_____________________________________________________________________________________ повредил (а)

(фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)

здоровье вследствие несчастного случая на производстве / профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), происшедшего / полученного ____________________________________________________________

(дата несчастного случая или освидетельствования в учреждении МСЭ)

в период работы в ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование страхователя – причинителя вреда)

По заключению учреждения МСЭ от _____________________________ № _____________________ установлено ______ % утраты профессиональной трудоспособности на срок с _________________ до ________________

________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пострадавшего)

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Назначить ____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пострадавшего)

единовременную страховую выплату в сумме ____________ руб. __________ коп.

ежемесячные страховые выплаты в сумме _______________ руб. __________ коп.

2.Производить оплату дополнительных расходов, предусмотренных действующим законодательством и установленные гражданину (ке) учреждением МСЭ, по предоставлении счетов (справок) или иных документов, соответствующих правилам ведения финансовых операций, подтверждающих понесенные расходы.

3. Сумма страховых выплат подлежит индексации в соответствии с пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ.

4. Ежемесячные выплаты производить с ____________________ по ____________________.

5. Выплаты производить через бухгалтерию __________________________________________________________

(наименование страхователя)

перечисление … на лицевой счет № ____________________________ в ___________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, реквизиты кредитной организации)

почтовым переводом _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства)

6. Копию приказа направить гр. ____________________________________________________________________

Управляющий отделением Фонда __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Директор филиала _____________________________

Оборот

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» получатель страховых выплат обязан извещать исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления им исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.

В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан возместить исполнительному органу Фонда социального страхования Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).

________________________________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес и телефон)

ПРИКАЗ

«____»______________________ ________ год № _________________________

О назначении страховых выплат в связи со смертью пострадавшего

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

_____________________________________________________________________________________ умер (ла)

(фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)

вследствие несчастного случая на производстве / профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), ___________, происшедшего / полученного _____________________ (дата смерти пострадавшего) (ненужное зачеркнуть) в период работы в ____________________________________________________________________

(наименование страхователя – причинителя вреда)

1. Назначить ежемесячные страховые выплаты

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Основание для назначения	Выплата с (месяц, год)	На период по (месяц, год)	Размер ежемесячной страховой выплаты
1	2	3	4	5	6

2. Выплатить единовременную страховую выплату в сумме _______ руб. ______ коп.

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Основание для назначения	Размер причитающейся к выплате доли единовременной страховой выплаты

4. Ежемесячные выплаты производить

Фамилия, имя, отчество	Способ получения страховых выплат (адрес места жительства либо номер лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

5. Копию приказа направить гр. _______________________________________________________________

Управляющий отделением Фонда ____________________________________

(Директор филиала)

Оборот

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА N 4

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: