Основное содержание собственных исследований

Введение.

Существующие в современном социуме высокие эстетические требования к реставрациям фронтальных зубов, как известно, стимулируют постоянный поиск, разработку и оптимизацию новых технологий и реставрационных материалов. Однако в усовершенствовании нуждаются не только технологии, но и подходы к оценке эстетических параметров естественных зубов, поскольку воспроизведение этих характеристик в реставрациях задача довольно трудная и неоднозначная. Необходимо воссоздать анатомическую форму и цвет, имеющий множество нюансов (тон, яркость, насыщенность), а также учесть все оптические свойства зубов, которые также разнообразны – прозрачность, светопроницаемость, опалесцентность, флюоресцентность [1,3,7]. Для получения максимального эффекта в ходе проведения эстетической реставрации необходима, и это очевидно, объективная оценка оптических характеристик как естественных зубов, так и применяемых для реставрации материалов. Оценку прозрачности и цвета твердых тканей зубов, подлежащих восстановлению, как правило, проводят визуально. Таким же образом оценивают и выполненную реставрационную работу [1,2,4]. Это означает, что объективные и, в то же время, простые и доступные для применения в широкой клинической практике методы определения этих эстетических параметров пока не разработаны, тем более, что, как известно, современные фотокомпозиционные материалы, в том числе универсальные микро­ гибридные и нанонаполненные, обычно уже имеют транспарентные оттенки не менее трех степеней прозрачности [5]. В связи с этим, необходимо констатировать, что отсутствие метода объективной клинической оценки прозрачности эмали зубов и реставраций относится к одной из актуальных проблем реставрационной стоматологии.

Кроме того, мало изучены эстетические аспекты кариеса и некариозных поражений зубов фронтальной группы (ЗФГ), не обоснованы оптимальные технологии их эстетико-функциональной реставрации. По мнению специалистов (Радлинский C.B., 2004; Гольдштейн Р., 2005; Мандра Ю.В., 2008; Салова A.B., Рехачев В.М., 2008; Ливанова О.Л., 2009; Yardani К., 2010; Paolone G., 2014), эстетическая реставрация ЗФГ является одной из самых распространенных и востребованных пациентами стоматологических манипуляций, проводимых на поликлиническом приеме терапевтом-стоматологом и стоматологом общей практики. Между тем требования к повышению качества эстетической реставрации при различных клинических ситуациях неуклонно возрастают (Ломиашвили JI.M. и соавт., 2005; Гажва С.И. и соавт., 2008; Макеева И.М. и соавт., 2010; Митронин A.B., Гришин С.Ю., 2011; Гильмияров Э.М. и соавт., 2014). Поиск рациональных (эффективных и безопасных для «травмоопасного» пациента с НК) технологий (реставрационных материалов, методик, инструментального обеспечения и др.) эстетической реставрации зубов не заявлен как актуальная стоматологическая проблема, значимая для врача-стоматолога, пациента и его окружения. Не разработаны научно-обоснованные алгоритмы комплексной эстетической реставрации зубов, учитывающие специфику нарушений стоматологического и гематологического статусов, а также психоэмоциональной сферы пациентов с НК, гарантирующие высокое качество лечения при минимизации риска их местных и системных

осложнений. Комплексная эстетическая реставрация ЗФГ должна предполагать всесторонний анализ и коррекцию нарушений десневых параметров эстетики улыбки (ЭУ) (Гилева Е.С., 2007; Лобовкина Л.А., Романов A.M., 2012; Streigel М., 2008; Hollar S., 2013), что применительно к пациентам с НК не изучено и требует решения на основе особых методических подходов.

Очевидно, что успешное комплексное стоматологическое лечение, ориентированное, в том числе, на долговременный эстетический результат, способно существенно улучшить психоэмоциональное состояние, системное благополучие и качество жизни (КЖ) пациента, в т.ч. страдающего НК (Барер Г.М. и соавт., 2006; Веденева E.H. и соавт., 2009; Савина Е.А. и соавт., 2011; Гажва С.И. и соавт., 2014), стать действенным инструментом для формирования мотивации к поддержанию стоматологического и системного здоровья, гармонизации личности, укрепления приверженности к лечению. С учетом «многоликости» клинических проявлений и осложнений НК (Андреев Ю.Н., 2006), сопутствующих психоэмоциональных расстройств (Бейн Б.Н., Багаев В.И., 2001) это направление междисциплинарных исследований становится особенно актуальным. Перспективен научный анализ влияния различных (зубных, десневых и др.) эстетических дефектов в зоне улыбки (ЗУ) на стоматологические составляющие КЖ пациентов с НК, разработка соответствующих специализированных инструментов социологического анализа, оценка эффективности комплексной эстетической реставрации зубов в стоматологических критериях качества жизни.

В отечественной клинической стоматологии наиболее полно и всеобъемлюще показания для проведения прямых композитных реставраций разработаны A.B. Саловой (2008) [125]. Ею же разработана основная классификация видов прямой реставрации - эстетическая реставрация твердых тканей зуба; реконструкция зубов; визуальное восстановление десневого края и окклюзионная коррекция зубного ряда (изменение высоты прикуса и выравнивание окклюзи-онной плоскости).

В понятие «эстетическая реставрация твердых тканей зуба» отдельные авторы включают полное восстановление утраченных свойств зуба, таких как анатомическая форма, передача цвета и прозрачности эмали и дентина, воспроизведение физиологических возрастных изменений и функциональная принад-

лежность [115, 188]. При этом классическими показаниями являются следующие клинические ситуации - лечение кариеса витальных и девитальных зубов (I-V класс по Black); лечение заболеваний зуба некариозного генеза (деструктивные формы гипоплазии эмали и флюороза, клиновидные дефекты и т.д.); коррекция врожденных и приобретенных дисколоритов зубов («тетрациклино-вые» зубы, зубы, ранее подвергшиеся эндодонтическому лечению и т.д.); лечение острой и хронической травмы твердых тканей зуба. Другие исследователи [114, 121], в дополнение к вышеперечисленным показаниям выделяют «понятие косметическая реставрация», куда входят коррекция формы и положения дистопированных зубов; закрытие диастем и трем; изменение формы и размера «шиловидных» зубов; косметическое удлинение коронок центральных и боковых зубов; восстановление анатомической формы зубов при патологической и возрастной стираемости; коррекция размеров и анатомической формы фронтальной группы зубов в соответствии с формой лица.

Кроме того, в современной эстетической стоматологии существует понятие «коррекция красной эстетики» - визуальное изменение формы десневого края. Показаниями для проведения данной процедуры являются [116, 189, 191]:

1. визуальное устранение несоответствия по длине коронки зуба при отказе пациента от хирургической коррекции десневого края;

2. визуальное устранение ретракции десны (в том числе после пародонтоло-гических операций);

3. лечение кариеса цемента.

Несомненно, помимо показаний для проведения прямой реставрации, существуют и противопоказания. Некоторые источники основываясь на современном состоянии стоматологии указывают на большую уместность терминов «относительные противопоказания» и «индивидуальные противопоказания», так как каждый врач определяет их для себя сам исходя из уровня своих профессиональных навыков, клинического опыта и конкретной клинической ситуации [54, 55, 131]. В отечественной клинической практике классическими про-

тивопоказаниями считаются - плохая индивидуальная гигиена полости рта; различные патологии прикуса; бруксизм; интенсивная патологическая стирае-мость зубов; наличие вредных привычек; профессиональные вредности; деструктивные изменения в периодонте; выраженная патология тканей пародон-та; аллергические реакции на композиционные материалы и другие составляющие лечебного процесса (адгезивы, латекс кофердама и т.д.) [125].

Тем не менее, в ряде публикаций [43, 70, 132] приводятся клинические примеры успешного проведения прямых реставраций после соответствующей коррекции вышеперечисленных патологических состояний.

Кроме того, на сегодняшний день, в клинической практике существует понятие термин «условное» или «нестандартизированное» лечение [19, 54, 58, 93, 104, 139], или лечение зуба без гарантии, которое проводится с письменного информированного согласия пациента и при невозможности или нежелании пациента проведения других, более адекватных видов лечения (при разрушении более половины объема коронковой части твердых тканей зуба; поддесневое расположение дефекта тканей зуба; наличие металлокерамических конструкций на зубах антагонистах; отсутствие зубов в боковых отделах).

Таким образом, анализируя данные литературы следует признать, что как эстетическое, так и косметическое восстановление зубов является достаточно быстроразвивающимся разделом стоматологии с весьма широкими показаниями, где в полной мере внедряются все инновационные технологии. Данные достижения высокотехнологичной отрасли стали возможными в связи появлением в стоматологической практике новых материалов, в частности композитов, сочетающих в себе сбалансированные оптические, механические и физические свойства, а также биосовместимость.

1.2. Принципы прямой композитной реставрации эмали и дентина. 1.2.1. Характеристика оптических параметров твердых тканей зуба.

Общеизвестно, что выражение «цвет зубов» является понятием собирательным и его значение подвергается значительному варьированию у разных людей. Кроме того, эта величина меняется на протяжении зубного ряда и даже в пределах одного зуба у одного и того же человека. Также оптические характеристики твердых тканей зуба подвергаются изменению с возрастом и зависят от образа жизни человека, режима его питания, перенесенных заболеваний, географического расположения его места жительства и множества других причин, как эндогенного, так и экзогенного характера [36, 96, 98]. Стоящая как перед производителями, так и перед клиницистами необходимость воссоздания всех цветовых характеристик зуба при проведении реставрации и их имитация в композитных реставрационных системах, предполаает соответственное фундаментальное изучение оптики твердых тканей зуба с помощью объективных методов исследования [106, 124, 128].

По свидетельству ряда исследователей [29, 118, 127, 195], одним из самых информативных объективных физических методов изучения и анализа оптических свойств эмали и дентина является спектроколориметрия. Современное развитие науки позволяет модернизировать спектроколориметрию в высокотехнологический процесс с компьютерной программой расчета координат цвета, цветности и определения цветовых порогов для интерпретации полученных данных. Алгоритм расчетов составляется в соответствии с Государственными стандартами и рекомендациями Международной комиссии по освещению (МКО 1931 г.) [16, 117]. Данное устройство содержит фотометрический шар, соединенный световодами с осветительным блоком и анализатором спектра, выход которого в свою очередь соединен с входом блока колориметрической обработки. При этом освещение исследуемой поверхности проводится лампой накаливания с цветовой температурой 6500 К (стандартный колориметрический

источник Б 65) [105, 177]. Полученные спектры подвергаются колориметрической обработке в соответствии с методом взвешенных координат [99, 135].

По опубликованным данным, [183, 179] достоверность и объективность полученных результатов обеспечивается результатами измерения спектра отражения вестибулярной поверхности зубов и определение по нему координат цветности на цветовом поле. Сопоставление этих данных и аналогичных стандартизированных величин цветовой локализации пломбировочного материала, представленных производителем позволяет определить преимущественное расположение цветности сравниваемых образцов на цветовой плоскости; цветовой охват или количество возможных вариантов цветовых оттенков соответствия. Различия между цветами выражаются в цветовых порогах - минимального изменения составляющих спектра отражения в ту или иную сторону, которое глаз воспринимает как новый цвет [25, 197].

Ряд авторов [59, 199], указывает на тот факт, что основным, наиболее часто встречающимся тоном при спектроколориметрическом анализе цветовых параметров твердых тканей зуба является тон А (красно-желтый спектр, 68,3%). При сравнении результатов визуального и объективного метода определения данного тона, разница составила всего 5%. По тем же данным, тон В (желтый спектр) определяет более выраженный цветовой разброс интенсивности в пределах одного зуба, особенно в верхней и средней трети коронковой части. Наиболее сложным для визуального восприятия и оценки является тон Б (красно-серый спектр).

Кроме того, некоторые исследователи [95, 169] приводят данные по величине цветового различия различных анатомических зон эмали интактных зубов в возрасте 35-45 лет в пределах 2-16 порогов, а по дентину в пределах 2-22 порогов.

Другие авторы [71, 78] указывают на существующую погрешность метода спектроколориметрии иллюстрируя данный факт, тем что координаты цветности удаленных зубов и зубов, исследованных непосредственно в полости рта,

отличаются. По их данным тона витальных зубов располагаются в основном внутри поля охвата композитов и соответствуют тонам А и В, тоновая цветность удаленных зубов лежит ниже поля цветового охвата композитов и соответствует тонам С и D по шкале Vita, что достаточно достоверно подтверждается клиническими исследованиями.

Таким образом, анализируя литературные данные посвященные исследованию оптических свойств твердых тканей зуба методом спектроколориметри-ческого измерения спектра отражения, необходимо отметить факт значительном совпадении его результатов у витальных зубов и большинства современных композитов. Расхождение вышеприведенных параметров при исследовании зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому лечению по нашему мнению обусловлено морфологическими, трофическими и биохимическими изменениями эмали и дентина, возникшими в результате лечения.

Реалии современной жизни, особенно в мегаполисах с наличием многочисленных источников света со значительной долей ультрафиолетовой составляющей в спектре излучения определяют эстетическую значимость такой характеристики оптических свойств эмали как люминесценция. Вопрос соответствия значения люминесценции эмали и реставрационных материалов все чаще становится предметом оживленной дискуссии между исследователями и практикующими стоматологами [53, 56, 79, 67].

В настоящее время измерение значений спектра люминесценции проводится по методике аналогичной измерению спектра отражения, с той разницей, что на входной фланец освещающего световода спектороколориметра подается ультрафиолетовое излучение. Обычно отечественными исследователями применяется ртутная лампа высокого давления ДРШ-120, из спектра излучения которой с помощью стеклянных светофильтров УФС-1 и СЗС-21 выделяется линия высокой интенсивности с длиной волны 365 нм [14, 64], после чего полученный спектр люминесценции подвергается колориметрической обработке и

сопоставляется точка цветовой плоскости, которая однозначно и объективно характеризует цвет люминесцирующего объекта.

Установлен [34, 39] факт сдвижения максимума свечения люминесценции в синюю область, что указывает на увеличение голубой составляющей в общий спектр свечения композитного материала при воздействии на него белым и УФ спектрами излучения. Данный факт также подтверждается результатами колориметрической обработки спектров люминесценции твердых тканей зуба. Однако, по другим данным [35, 41], при УФ облучении ряда реставрационных материалов спектр люминесценции не обнаруживается.

При изучении морфологии и оптических свойств эмали и дентина в различных анатомических зонах в настоящее время широко используется метод ИК-спектроскопии пропускания [32, 31, 65]. Доказано [26, 51], что основной структурной единицей как эмали, так и дентина являются различные морфологические состояния кристалла гидроксиапатита. В эмали кристаллы гидрокси-апатита определяются в виде длинных вытянутых вдоль оси зуба блоков различного размера [10, 33, 167, 173]. Обнаружено, что блоки среднего размера характерны для зубов белого цвета. В зубах с насыщенным цветом обнаруживаются блоки более крупного размера. По данным отдельных авторов малый размер блоков кристаллов гидроксиапатита характерен для высокого содержания в эмали органической фазы [27, 180].

При этом не установлено зависимости химического состава гидроксиапатита от цвета зуба, за исключением небольших изменений в содержании карбонатной фазы и органических компонентов [63, 152, 156]. По мнению исследователей, эти изменения связаны с возрастным разрушением кристаллов в дентине, а также с разрушением коллагеновых волокон, обеспечивающих монолитность дентина как анатомического образования.

Отдельные исследователи [103, 182] указывают на высокую достоверность результатов оценки размера блоков гидроксиапатита по соотношению интенсивности основной полосы спектра поглощения 1030 см"1 и дублетной

полосы 563 см"1. По мере увеличения размеров кристаллов гидроксиапатита (кристаллитов) авторы наблюдали возрастание относительной интенсивности полосы пропускания и уменьшение полосы поглощения.

В то же время указывается на низкую достоверность оценки величины органической составляющей по ИК-спектрам пропускания ввиду малой контрастности полос поглощения органических соединений по сравнению с неорганическими компонентами [107, 52].

В последнее время в исследовании эмали в общем, и морфологического состояния кристалла гидроксиапатита, в частности, значительно возросла роль метода рентгеновской дифрактометрии [108, 102]. Метод позволяет объективно оценить морфологического состояния кристаллической решетки любого вещества. При помощи метода исследован механизм минерализации эмали, который представляет собой переход гидроксиапатита из нанокристаллической в микрокристаллическую фазу.

Таким образом, анализ литературных данных позволяет выделить четыре основных явления, наблюдаемых при взаимодействии твердых тканей зуба и светового потока и характеризующих их оптические характеристики:

• прохождение света сквозь ткани зуба;

• зеркальное отражение света у поверхности зуба;

• диффузное отражение света у поверхности зуба;

• поглощение и рассеивание света внутри тканей зуба.

Таким образом, считаем необходимым еще раз подчеркнуть тот факт, что зубы, оптические характеристики которых необходимо изучать и учитывать при лечебном процессе, представляют собой крайне неровные поверхности со сложной слоистой внутренней структурой, формирующей несколько отражающих и рассеивающих поверхностей.

Фундаментальные методы исследования оптических свойств эмали и дентина

В настоящее время одним из ведущих аспектов современной стоматологии является эстетика. Если еще 10-15 лет назад главным критерием удовлетворенности пациента была безболезненность лечебного процесса и восстановление функции зуба, то на сегодняшний день эстетика стала одним из важнейших условий реставрации [1, 3, 13, 18]. Этому, несомненно, способствует возросший культурный и материальный уровень населения, а также обилие материалов и технологий наблюдающееся на отечественном стоматологическом рынке [4, 7, 11,45,46].

Общеизвестно, что цвет зубов различается у разных людей, так же как цвет меняется на протяжении зубного ряда и даже в пределах одного зуба. Более того, цвет зуба изменяется с возрастом и зависит от образа жизни человека, режима его питания, перенесенных заболеваний, географического расположения его места жительства и множества других причин, как эндогенного, так и экзогенного характера [36, 96, 98]. Для воссоздания всех цветовых характеристик необходимо имитировать их в используемых реставрационных системах, а для этого необходимо соответственное фундаментальное изучение оптики твердых тканей зуба с помощью объективных методов исследования [106, 124, 128].

Одним из основных объективных физических методов изучения и анализа оптических свойств эмали и дентина является спектроколориметрия [127,195].

Для данных исследований большинство отечественных авторов [29,118] использует спектроколориметр сопряженный с компьютером, в котором в стандартную программу Microsoft Excel встроена программа расчета координат цвета, цветности и различия цветов (определение цветовых порогов). Алгоритм расчетов составляется в соответствии с Государственными стандартами и ре-

комендациями Международной комиссии по освещению (МКО 1931 г.) [16, 117]. Данное устройство содержит фотометрический шар, соединенный световодами с осветительным блоком и анализатором спектра, выход которого в свою очередь соединен с входом блока колориметрической обработки. При этом освещение исследуемой поверхности проводится лампой накаливания с цветовой температурой 6500 К (стандартный колориметрический источник Э 65) [105, 177]. Полученные спектры подвергаются колориметрической обработке в соответствии с методом взвешенных координат [99, 135].

По данным литературных источников [183, 179] объективная оценка заключается в измерении спектра отражения вестибулярной поверхности зубов и определение по нему координат цветности на цветовом поле. Это, по мнению авторов, позволяет: определить и сопоставить область цветовой локализации данного стандартного набора пломбировочного материала и твердых тканей зуба - преимущественное расположение цветности образцов на цветовой плоскости; цветовой охват или количество возможных вариантов цветовых оттенков соответствия композита и зуба. Цветовые различия между цветами измеряли в цветовых порогов - минимального изменения спектральных составляющих спектра отражения, которое глаз воспринимает как новый цвет [25, 197].

По данным других авторов [59, 199], спектроколориметрический анализ цветовых параметров твердых тканей зуба в различных анатомических зонах идентифицирует цветовой тон А в 68,3 %. При этом различия в визуальном и объективном определении тона А составили 5 %. При определении тона В, по тем же данным, наблюдается более выраженный цветовой разброс интенсивности в пределах одного зуба, особенно в пришеечной и срединной зонах. Кроме того, более часто, чем при визуальном определении регистрируется цвет тона О (красно-серый спектр).

По данным некоторых исследователей [95, 169] цветовое различие по эмали интактных зубов верхней и нижней челюстей в возрасте 35-45 лет расположено в пределах 2-16 порогов. Цветовое различие по дентину находится в

пределах 2-22 порогов, варьируя в различных анатомических зонах, что обусловлено близостью пульповой камеры.

Другие источники [71, 78] указывают на тот факт, что координаты цветности удаленных зубов и зубов, исследованных непосредственно в полости рта, отличаются, что свидетельствует о погрешности метода. Цветность витальных зубов располагается внутри поля охвата композитов, цветность удаленных зубов лежит ниже поля цветового охвата материалов и соответствует тонам С и D по шкале Vita.

Таким образом, анализируя литературные данные результатов спектроко-лориметрического измерения спектра отражения, можно сделать вывод, о значительном его соответствии у витальных зубов и большинства современных композитов. Несоответствие данного параметра у девитальных зубов по нашему мнению обусловлено отсутствием трофики со стороны пульпы, дегидратацией дентинных канальцев и нарушением биохимических процессов в твердых тканях зуба.

В настоящее время вопрос люминесценции зубов и соответственно реставрационных материалов встал перед исследователями и практикующими стоматологами в связи с появлением в последнее время многочисленных источников света со значительной долей ультрафиолетовой составляющей в спектре излучения [79, 67]. Как правило, это всевозможные лампы накаливания с галогеновыми наполнителями и лампы фотовспышек. Как свидетельствует ряд источников, при таком освещении твердые ткани, особенно фронтальной группы зубов, люминесцирует, то есть преобразует ультрафиолетовое (УФ) излучение в излучение видимого диапазона и суммарный цвет зуба меняется. Наблюдатель при этом, видит более белые зубы, чем при освещении стандартными лампами накаливания. Обращается особенное внимание на тот факт, что если реставрационный материал, либо пораженные кариозным процессом твердые ткани зуба под воздействием УФ излучения ведут себя неодинаково с непора-

женными кариесом эмалью и дентином, то возможен эффект цветового выделения либо деминерализированной зоны зуба, либо зоны реставрации [53, 56].

По литературным данным измерение спектра люминесценции проводится по методике аналогичной измерению спектра отражения, с той разницей, что на входной фланец освещающего световода спектороколориметра подается ультрафиолетовое излучение. Обычно отечественными исследователями применяется ртутная лампа высокого давления ДРШ-120, из спектра излучения которой с помощью стеклянных светофильтров УФС-1 и СЗС-21 выделяется линия высокой интенсивности с длиной волны 365 нм [14, 64], после чего полученный спектр люминесценции подвергается колориметрической обработке и сопоставляется точка цветовой плоскости, которая однозначно и объективно характеризует цвет люминесцирующего объекта.

Отдельными авторами [34, 39] приводятся данные указывающие, что максимум свечения люминесценции сдвинут в синюю область и, следовательно, люминесценция добавляет голубую составляющую в общий спектр свечения пломбировочного материала при воздействии на него спектрами излучения лампой накаливания и УФ лампой, что. также подтверждается результатами ко-рометрической обработки спектров люминесценции твердых тканей зуба. Однако, по другим данным [35, 41], при УФ облучении ряда реставрационных материалов спектр люминесценции не обнаруживается, т.е. они не обладают данным эффектом. Во всем видимом спектральном диапазоне сигнал прослеживается в виде шума фотометрического канала анализатора спектра. Таким образом эффект люминесценции несомненно является важным критерием характеризующим оптические свойства твердых тканей зуба особенно эмали.

Для определения качественного состава эмали и дентина в различных анатомических зонах многими авторами [32, 31, 65] используется метод ИК-спектроскопии пропускания. Было показано [26, 51], что основной структурной составляющей твердых тканей зуба является гидроксиапатит в разных морфологических вариантах. Так, в эмали он присутствует в виде длинных вытянутых

и

вдоль оси зуба кристаллов [10, 173]. Как показали проведенные исследования [33, 167], блоки гидроксиапатита среднего размера наиболее характерны для зубов белого цвета. В зубах с насыщенным цветом обнаруживаются блоки более крупного размера, либо если блоки мелкие, то по другим данным [27, 180], тогда в эмали возрастает содержание органической фазы.

Что касается химического состава гидроксиапатита, то заметных изменений в его формуле в зависимости от цвета зуба не обнаруживалось, за исключением небольших изменений в содержании карбонатной фазы и органических компонентов, что также подтверждается авторами проводившими микрохимические исследования эмали и дентина [63, 152, 156]. По мнению исследователей, эти изменения связаны с возрастным разрушением кристаллов в дентине, а также с разрушением коллагеновых волокон, обеспечивающих монолитность дентина как анатомического образования.

В некоторых источниках [103, 182] указывается на возможность качественно оценивать размер блоков гидроксиапатита по соотношению интенсивности основной полосы спектра поглощения 1030 см"1 и дублетной полосы 563 см" Было установлено, что по мере увеличения размеров кристаллов гидроксиапатита (кристаллитов) относительная интенсивность полосы пропускания в области указанного дуплета возрастает, а поглощение, напротив, уменьшается.

Отдельными авторами указывается на то, что оценка органической составляющей по ИК-спектрам пропускания является достаточно сложной задачей ввиду малой контрастности полос поглощения органических соединений по сравнению с неорганическими компонентами [107, 52]. Поэтому, по их мнению, для ее решения необходимо использования комплекса лабораторных исследований включающего методы рамановской, фотоэлектронной и рентгеновской спектроскопии.

В последнее время в исследовании морфологии твердых тканей зуба, в частности эмали, значительно возросла роль метода рентгеновской дифракто-метрии [108, 102]. Метод позволяет объективно оценить морфологического со-

стояния кристаллической решетки любого вещества. К сожалению, в доступной литературе мы не встретили сообщений о применении вышеупомянутого метода для оценки кристаллов гидроксиапатита.

Таким образом, анализ литературных данных позволяет выделить четыре основных явления, наблюдаемых при взаимодействии твердых тканей зуба и светового потока и характеризующих их оптические характеристики:

• прохождение света сквозь ткани зуба;

• зеркальное отражение света у поверхности зуба;

• диффузное отражение света у поверхности зуба;

• поглощение и рассеивание света внутри тканей зуба.

Следовательно, стоматологические объекты, фотометрические характеристики которых необходимо изучать и учитывать при лечебном процессе, представляют собой крайне неровные поверхности со сложной слоистой внутренней структурой, формирующей несколько отражающих и рассеивающих поверхностей.

1.2. Изменение микрохимических и морфологических параметров твердых тканей зуба в процессе жизнедеятельности

Как уже упоминалось, цвет зуба не постоянен даже у одних и тех же людей, поэтому для достижения соответствующего эстетического результата производителями предлагаются широкий ассортимент композиционных материалов с широкой цветовой гаммой и различной прозрачностью. Цвет естественных зубов изменяется как на протяжении зубного ряда, так и с возрастом пациента (в результате дистрофических изменений тканей зуба). Как отмечает ряд исследователей [94, 185], одним из внешних признаков старения зуба, динамики его состояния, а также трофики зубов является изменение окраски эмали и дентина. В норме эмаль молодых пациентов имеет белый цвет с синеватым или

желтоватым оттенком и блестящую поверхность. С возрастом она становится желто-коричневой с характерным цветовым полиморфизмом [37, 92].

Некоторые авторы [15, 17] возрастное потемнение зубов объясняют образованием значительного количества вторичного дентина, ретракцией десны и изменениями в пульпе зуба; потемнение зубов связывают также с избыточным образованием и отложением липохромов.

Кроме того, указывается [50, 57] на то, что окраска зубов зависит и от степени проникновения в структуру эмали элементов слюны и пищи, которые они абсорбируют. При этом эмаль не восстанавливается, и ее изменения необратимы. Приводятся данные, что в процессе старения твердость эмали изменяется (при отсутствии патологической стираемости) в результате накопления минеральных веществ; отмечается возрастное утолщение вестибулярной, оральной и контактных стенок зуба, а жевательная поверхность изменяется следующим образом: толщина тканей от полости зуба до его поверхности в области бугров уменьшается, а в области фиссур - увеличивается, что также сказывается на цветовой гамме зуба [72, 89, 160].

Как известно воссоздание внешних признаков возрастной морфологии зубов является одним из важнейших факторов эстетики. В связи с этим, ряд литературных источников [30, 100, 119] указывает на характерные возрастные изменения анатомической формы зубов. В молодом возрасте клиническая коронка имеет овальную форму. С возрастом контур коронки приобретает углы как следствие стираемости, а в пожилом возрасте ткани пародонта атрофируются и происходит усиление физиологической подвижности и обнажение корня, при этом стираемость твердых тканей зуба усиливается. Особо подчеркивается тот факт, что морфология возрастной стираемости индивидуальна, так же, как индивидуально восприятие ее самими пациентами [28, 111, 129]. Прежде всего, такими зубами являются нижние резцы. Этот процесс может усугубляться еще и отсутствием зубов жевательной группы [120, 38, 52].

При этом обнажаются дентинные канальцы, которые «впитывают» в себя естественные пищевые красители, и зубы приобретают характерный вид «спиленного пня». Режущий край приобретает коричневый или темно-коричневый цвет, нарушая привычную гармонию перехода от холодного режущего края к «теплому» в пришеечной области [146, 174]. Так как в ортогнатическом прикусе зубы верхней челюсти перекрывают нижние, участки стираемости на верхней челюсти локализуются на небной поверхности резцов [150, 241].

Другими признаками возрастных изменений эмали зубов являются трещины, наиболее часто отмечаемые на вестибулярных поверхностях фронтальных зубов [236, 244, 162]. У людей в возрасте 40-60 лет сужаются межпризмен-ные пространства, снижается пористость эмали, сокращается просвет дентин-ных канальцев, а также уменьшается количество органических веществ и свободной воды в тканях зубов [206, 240]. В пожилом возрасте в результате естественной (а тем более патологической) стираемости дентин просвечивает через эмаль зуба или даже может быть совсем не покрыт последней [22, 176, 230]. У пожилых людей дентин нередко склерозирован и приобретает более желтую окраску, а иногда превращается в прозрачную, однородную по своей структуре массу (так называемый прозрачный, «зеркальный» дентин), которая совершенно по иному, чем регулярный дентин, преломляет и отражает свет [157, 158, 211].

Кроме того, многие исследователи подчеркивают важность правильного понимания процессов, происходящих в эмали в процессе ее жизнедеятельности [200, 172]. Так [225, 238], оптические свойства эмали напрямую связаны с ее остальными физическими параметрами (уровень минерализации, твердость и т.д.). Как известно, эмаль зуба образована из амелобластов. В период развития происходит ее циклическая минерализация. Кристаллизация кальциево-фосфатных соединений в процессе минерализации и последующий рост кристаллов определяется как предэруптивное созревание эмали. При этом сохраняются ростовые линии, образовавшиеся вследствие неравномерной минерали-

зации эмали. Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой, благодаря которому осуществляется ионный обмен [190, 237].

После прорезывания зуба, пористость и неоднородность нивелируются вследствие постэруптивного созревания эмали. Сформированная эмаль - это нерегенерирующая ткань, не содержащая клеток и клеточных элементов. В среднем ее толщина колеблется от 0,3 до 3,5 мм в зависимости от степени зрелости, химического состава и топографии. Твердость эмали составляет от 250 KHN (Knoop-hardness numbers) на границе эмаль-дентин до 390 KHN на ее поверхности, что является еще одним фактором, обуславливающим ее оптическую неоднородность [158, 159, 220]. Состав эмали отличается в зависимости от ее топографии, вследствие колебаний концентрации отдельных элементов. Так, концентрация фторидов и кальция уменьшается по направлению к границе эмаль-дентин, что еще раз подтверждает теорию, согласно которой минерализация эмали происходит по направлению от ее поверхности к эмалево-дентинной границе [227, 232]. По данным полученным на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. H.H. Бурденко при помощи рентгендифракто-метрии, структура основного вещества эмали - кристаллов гидроксиапатита напрямую зависит от степени их минерализации и изменяется по направлению от эмалево-дентинной границы к ее поверхности [64, 68, 161].

В последние годы для повышения качества прямой реставрации зубов жевательной группы предложены тайге методы как «сэндвич-техника», «слоеная реставрация», использование конденсируемых и универсальных композитов с адаптивным слоем в технике тотального бондинга. Однако, в доступной литературе нет сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов их применения (Peters М.С., McLean ME., 2001; Радлинский C.B., 2004; Николаев А.И, 2006).

Существует также проблема комплексного планирования и оценки результатов реставрации, так как наряду с данными клинического обследования необходимо учитывать биомеханические показатели, а именно величины сжимающих и растягивающих напряжений, возникающих в зубе, восстановленном светокомпозитами.

Несмотря на широкое внедрение в стоматологическую практику новых материалов и методов лечения зубов, поражённых кариесом, проблема эстетической реставрации моляров и премоляров остаётся актуальной. Препарирование и пломбирование апроксимальных полостей представляет сложность и даёт наибольшее число осложнений (Hunt P.R., 1990; Боровский Е.В., 2001; Макеева И.М. с соавт., 2000; Салова И.В., 2003).

Для восстановления разрушенных коронок зубов жевательной группы применяются как прямые, так и непрямые методы реставрации.

Благодаря разработке современных светокомпозитов и достижению их реальной адгезии к зубным тканям посредством многоцелевых и самопротравливающих адгезивных систем появилась возможность адекватного и эффективного пломбирования кариозных полостей боковых зубов (Уголева С., 1998; Jedynakiewicz N, Martin N., 2001; Радлинский С.В., 2004; Новиков B.C., 2006).

В последние годы для повышения качества прямой реставрации зубов жевательной группы предложены такие методы как «сэндвич-техника», «слоёная реставрация», использование конденсируемых и универсальных композитов с адаптивным слоем в технике тотального бондинга. Однако, в доступной литературе нет сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов их применения (Peters М.С., McLean М.Е., 2001; Радлинский С.В., 2004; Николаев А.И., 2006).

Существует также проблема комплексного планирования и оценки результатов реставрации, так как наряду с данными клинического обследования необходимо учитывать биомеханические показатели, а именно величины сжимающих и растягивающих напряжений, возникающих в зубе, восстановленном светокомпозитами.

Целью исследования  явилась клиническая оценка эстетических параметров реставраций зубов, выполненных из универсального микрогибридного фотокомпозиционного материала Gradia direct, Gc.

Основное содержание собственных исследований.

Для создания идентичных условий исследования у всех пациентов перед началом реставрации зубов проводили определение ряда индексов. Индекс интенсивности поражения зубов кариесом (КПУ) в первой группе пациентов составил 6,66±0,18, во второй группе – 6,27±0,18. Показатели структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов по тесту эмалевой резистентности (ТЭР) у пациентов обеих групп были достаточно близки: в первой группе – 3,18±0,12 балла, во второй группе – 3,07±0,10 балла. Гигиенический индекс Федорова-Володкиной у пациентов обеих групп практически не отличался: у пациентов первой группы он составил 1,12±0,26 балла, второй группы – 1,16±0,03 балла. Комплексный пародонтальный индекс (КПИ) в первой группе пациентов составил 1,15±0,10 балла, во второй – 1,12±0,07 балла. Таким образом, все соответствующие показатели у пациентов обеих групп не имеют достоверных различий между собой (р>0,05), что свидетельствует об идентичных условиях проведения исследования.

Данные ЭОД зубов у пациентов обеих групп не превышали 2–6 мкА, (у пациентов первой группы показатели составили 4,26±0,13 мкА, у пациентов второй группы – 4,07±0,10 мкА), и это подтверждает, что во всех зубах, восстановления которых проведены в ходе исследования, пульпа была жизнеспособной.

Через сутки после восстановления было проведено визуальное обследование всех реставрационных работ по критериям, предусмотренным предложенной системой оценки. У пациентов первой группы 6 работ (10,52% от общего количества) имели несоответствие по прозрачности, из которых 5 работ (8,77%) имели и несоответствие цвета реставраций твердым тканям восстановленных зубов. У пациентов второй группы по критерию «соответствие по прозрачности» все реставрации получили оценку «приемлемо», по критерию же «соответствие по цвету» 2 реставрации (3,38%) требовали коррекции. По критериям «состояние контактного пункта» и «краевое прилегание материала к придесневой стенке» в соответствии с предложенной нами системой и по критериям usPhs все реставрации фронтальных зубов у пациентов обеих групп были оценены наивысшими оценками.

Дальнейшую оценку выполненных реставрационных работ проводили через 6 и 12 месяцев. Отметим, что показатели КПУ, ТЭР, гигиенического индекса и КПИ в эти сроки у пациентов обеих исследуемых групп изменились по сравнению с исходным уровнем незначительно, и, по-прежнему, не имели достоверного различия между собой (p>0,05). Данные ЭОД восстановленных зубов были в пределах нормы.

Через 6 месяцев было обследовано 95 пациентов со 107 реставрационными работами (92,24% от исходного количества реставраций), из них у пациентов первой группы было 50 реставрационных работ, у пациентов второй группы – 57.

В ходе обследования пациентов с целью определения соответствия реставраций по прозрачности было установлено, что несоответствие по этому критерию (оценка «неприемлемо») в первой группе пациентов выявлено в 8 случаях (16,0%), во второй группе – в 4 (7,01%). По критерию «соответствие по цвету» неудовлетворительные оценки получили 5 реставраций (10%) в первой группе пациентов и 4 (7,01%) – во второй. Все эти реставрации были из числа получивших оценку «неприемлемо» и по критерию «соответствие по прозрачности».

Состояние контактного пункта в реставрациях пациентов первой группы было оценено, как неприемлемое, в 3 случаях (6%), а второй – в 2 (3,50%). У пациентов обеих групп было по 1 случаю (2% и 1,75%, соответственно) нарушения прилегания фотокомпозиционного материала к придесневой стенке. Эти две работы сочетали нарушения краевого прилегания и контактного пункта и были оценены, естественно, как неприемлемые.

По клиническим критериям usPhs через 6 месяцев отличия при сравнении показателей состояния реставраций пациентов двух групп между собой были статистически недостоверными (р>0,05) (табл. 1).

 

Таблица 1- Клиническая оценка реставраций из материала Gradia Direct, GC, через 6 месяцев после восстановления,%

Группы	Оценка	Критерии
		КО	КА	АФ	ШП
1 группа	A	88,0	88,0	90,0	82,0
	b	10,0	10,0	6,0	18,0
	c	2,0	2,0	4,0	6,0
	d	0	0	0	0
2 группа	A	91,22	91,22	92,98	89,47
	b	7,02	7,02	7,01	7,01
	c	1,76	1,76	0	3,50
	d	0	0	0	0

В обеих группах пациентов через 6 месяцев после восстановления вторичный кариес и гиперчувствительность обнаружены не были.

Через 12 месяцев после восстановления фронтальных зубов было обследовано 84 пациента, что позволило оценить состояние 91 реставрационных работ, составивших 78,44% от исходного количества реставраций. В первой группе пациентов было обследовано 40 реставрационных работ, во второй – 51 реставрация.

В результате исследования через 12 месяцев реставраций с оценкой «неприемлемо» из-за несоответствия прозрачности твердым тканям зубов у пациентов первой группы выявлено 10 (25,01%), второй группы – 5 (9,80%). Несоответствие по цвету было выявлено в 8 реставрациях (20,02%) у пациентов первой группы и в 4 реставрациях (7,84%) – второй. Во всех случаях несоответствие по цвету сочеталось с несоответствием по прозрачности.

Нарушение целостности контактного пункта было выявлено в первой группе пациентов в 2 реставрациях (5,01%), во второй – в 1(1,96%). Не­ приемлемое состояние краевого прилегания на придесневой стенке было обнаружено в этих же реставрациях.

Таблица 2- Клиническая оценка реставраций из материала Gradia Direct, GC, через 12 месяцев после восстановления,%

Группы	Оценка	Критерии
		КО	КА	АФ	ШП
1 группа	A	77,5	77,5	80,0	72,5
	b	12,0	12,0	15,0	22,5
	c	4,0	4,0	5,0	5,0
	d	0	0	0	0
2 группа	A	80,39	80,39	82,35	76,47
	b	11,76	11,76	11,76	13,72
	c	3,92	3,92	5,88	9,80
	d	0	0	0	0

Состояние реставраций по критериям usPhs у пациентов обеих групп в срок 12 месяцев, как и в предыдущий осмотр, достоверно не отличалось (р>0,05) (табл. 2).

Все исследования проводились с учетом общих правил подготовки зуба к реставрации, соблюдением этапов реставрации зубов с использованием композиционных материалов, изложенных ниже.

1. Общие правила подготовки зуба к реставрации

1.1 Нормализация гигиены полости рта.

Реставрационная терапия должна проводиться исключительно после нормализации гигиены полости рта (обучения пациента индивидуальному гигиеническому уходу, профессиональной гигиены) и устранения воспаления десны. Адгезия любого материала требует абсолютной чистоты поверхности зуба, которая должна быть свободна от зубного налета, зубного камня и пелликулы. Это условие можно выполнить путем очищения зуба непосредственно перед реставрацией. Тем не менее, если не устранено воспаление десны или уровень гигиенических навыков пациента недостаточен, это может привести к ряду нежелательных последствий. Если работа проводится без коффердама, при воспалении десны изолировать рабочее поле не представляется возможным. Даже при отсутствии видимой кровоточивости, гингивит всегда сопровождается увеличением количества десневой жидкости, которая может «подтекать» в полость, нарушая адгезию материала, что особенно актуально при восстановлении аппроксимальных и пришеечных поверхностей зубов. При наличии гингивита также возможны ошибки в выборе оттенка реставрационного материала. Кроме того, сроки службы одной и той же реставрации, при всех равных условиях, будут различными в зависимости от качества проведения пациентом индивидуальных гигиенических процедур. Такие виды бактериальной флоры, как S. mutans, S. oralis, A. naeslundi очень легко закрепляются на всех доступных поверхностях зубов и пломб и в считанные часы способны сформировать на них толстые микробные пленки. Отсутствие у реставрационных материалов (особенно у композитов) способности противостоять бактериальной колонизации приводит к деминерализации эмали на границе пломба–зуб, а также постепенному разрушению адгезивного соединения и самой реставрации. В результате изменяется цвет реставрации, нарушается ее краевое прилегание и развивается вторичный кариес.

1.2.Определение окклюзионных контактов

Края любой реставрации не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. Для выполнения этого условия перед началом препарирования полости рекомендуется выявить точки окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги. В процессе препарирования эти участки необходимо «обходить». Более благоприятным вариантом является ситуация, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозного очага этого сделать не позволяет, полость «выводится» кнаружи от окклюзионной точки с таким расчетом, чтобы под точкой контакта был слой пломбировочного материала не тоньше 2 мм.

1.3. Обезболивание

Необходимо помнить, что необоснованное причинение пациенту болевых ощущений недопустимо. Поэтому все потенциально болезненные стоматологические вмешательства (в том числе препарирование) должны проводиться с адекватным обезболиванием. При лечении кариеса зубов анестезия требуется, по меньшей мере, в 75 % случаев. Безболезненность манипуляций позволяет не только обеспечить психологический комфорт пациенту, но и качественно провести этап препарирования кариозной полости.

1.4.Препарирование

Качественное, квалифицированное и адекватное препарирование является важнейшим условием, обеспечивающим эффективность лечения кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов. В настоящее время существуют различные методы препарирования: - механический — с применением боров и ручных инструментов; - химико-механический — использование систем (например, гель «Carisolv»), разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами; - кинетический (воздушно-абразивный) — заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство (частицы окиси алюминия). С помощью этого метода можно добиться минимального иссечения тканей (при герметизации фиссур, устранении глубоких пигментаций эмали, препарировании микрополостей, подготовки адгезионных поверхностей), чего невозможно сделать даже самым маленьким бором; - ультразвуковой — использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки полости; 7 - лазерный — использование специальных лазеров, предназначенных для обработки твердых тканей зуба. Следует отметить, что только механическое препарирование позволяет в полной мере подготовить все виды полостей и дефектов твердых тканей зубов к пломбированию. Другие методы имеют различные ограничения или требуют комбинированного воздействия. Для эффективного реставрационного лечения особенно большую роль играет правильный выбор боров, соблюдение режимов, точное выполнение правил и технологических этапов препарирования полостей. В зависимости от материала рабочей части боры бывают алмазные, твердосплавные и стальные. Рабочая поверхность алмазного бора состоит из зерен искусственного или натурального алмаза, связанных с основанием из нержавеющей стали. Основной рабочей характеристикой алмазного бора является его абразивность. Производители применяют цветовое кодирование размера алмазного зерна в виде цветного ободка на хвостовике. Следует обратить особое внимание на то, что алмазные боры для препарирования дентина мало пригодны. Они очень быстро «засаливаются» за счет того, что промежутки между алмазными зернами забиваются органическими веществами, содержащимися в дентине. При этом бор теряет режущую эффективность и начинает перегревать дентин, вызывая повреждение отростков одонтобластов и образование толстого, грубого «смазанного» слоя. 8 Рабочая часть твердосплавного бора изготавливается из карбида вольфрама. На ней нарезаются 6–8 лопастей с острыми рабочими гранями. Твердосплавные боры обладают высокой режущей способностью и могут эффективно обрабатывать эмаль, дентин, амальгаму, композиты и другие материалы. Твердосплавные инструменты создают наименьшую шероховатость препарированной поверхности. Для препарирования твердых тканей зубов применяются твердосплавные боры с зеленым кольцом на хвостовике (повышенная режущая эффективность) и без кольца (нормальная режущая эффективность). Стандартные стальные боры имеют 6–8 режущих лезвий на рабочей части. Они могут эффективно иссекать только дентин и только при небольших скоростях вращения. При высоких скоростях, а также при препарировании эмали на режущих гранях стального бора создаются очень высокие температуры, приводящие к их оплавлению, полной потере эффективности и повреждению тканей зуба. В последнее десятилетие производителями также были предложены полимерные боры, изготовленные из специальных материалов, твердость которых соответствует твердости кариозного дентина. Эти инструменты предназначены для использования исключительно в низкоскоростных наконечниках. Ограниченная твердость полимера делает возможным избирательное иссечение только пораженного дентина с максимальным сохранением здоровых тканей. Примером является система SmartPrep (SSWhite). Помимо правильного выбора бора (материала рабочей части, формы и размера) очень важно соблюдение оптимального режима препарирования. Препарирование эмали проводится с использованием турбинного наконечника. Основное его преимущество — высокая скорость вращения бора (160–400 тыс. об/мин), что обеспечивает быстрое и эффективное удаление тканей. Однако невысокая механическая мощность турбинного на- 9 конечника приводит к тому, что увеличение давления бором на обрабатываемую ткань вызывает замедление его вращения или даже остановку. Поэтому при работе турбинным наконечником сила давления на бор должна быть минимальной, аналогичной поглаживанию. Еще одно важнейшее требование — адекватное воздушно-водяное охлаждение. При работе турбинным наконечником расход воды, идущей на охлаждение, должен составлять не менее 50 мл/мин. При препарировании без охлаждения температура поверхности бора может достигать 93–260 ºС. В этом случае возникают необратимые изменения в твердых тканях (термический некроз) и пульпе зуба. Препарирование дентина рекомендуется проводить при небольшой скорости вращения бора с помощью угловых наконечников, работающих от микромотора. Это позволяет качественно удалить весь пораженный дентин и избежать случайного вскрытия полости зуба. Угловые наконечники также имеют систему воздушно-водяного охлаждения препарируемой поверхности. Важнейшим условием качественного препарирования является использование исправных наконечников и острых боров. Известно, что после 4–5 использований абразивная способность алмазного бора снижается на 50 %. У твердосплавных боров в процессе использования происходит скалывание их режущих граней. При этом у бора снижается режущая эффективность, нарушается центровка и появляется биение. Твердосплавные боры с признаками разрушения режущих граней применять не следует. Кроме того, нужно помнить, что бор может быть источником передачи инфекции в стоматологической клинике. Поэтому дезинфекция, промывание, высушивание и стерилизация боров обязательны. Актуальность применения ручных инструментов для препарирования полостей в последнее время значительно снизилась. Это связано с прогрессом в технике препарирования с использованием вращающихся инструментов, а также с изменившимися требованиями к геометрии сформированной полости. Из ручных режущих инструментов применяются экскаваторы (для некрэктомии), триммеры десневого края (для обработки придесневой стенки полости II класса) и эмалевые ножи (для удаления слоя эмали, поврежденного в процессе препарирования высокоскоростными инструментами).

1.5. Изоляция операционного поля

Наиболее надежным и эффективным методом изоляции зубов при проведении реставрации является использование коффердама. Он позволяет создать асептическое, сухое рабочее поле и обеспечить защиту мягких тканей полости рта. Наложение коффердама, как правило, проводится до этапа препарирования. 10 Если коффердам не применяется, изоляция зуба осуществляется после препарирования полости. Относительная сухость операционного поля достигается путем использования адсорбционных валиков, аспирационных систем, ретракторов для губ и щек, ретракционных нитей, матриц, клинышков.

Подбор цвета зубов.

1. Подбор цвета лучше проводить при естественном освещении в дневное время (11–13 часов), чтобы избежать преобладания оранжевого цвета (восход, заход солнца); 2. Если освещение искусственное необходимо использовать лампы дневного света; 3. Не определять цвет в конце рабочего дня; 4. Большое значение играет тон стен, потолка кабинета, одежды персонала. Желательно, чтобы преобладали спокойные тона: бледно–голубые, бледно– зеленые, сероватые и т.д. 5. Пациент с дефектом зуба должен быть расположен от окна, а не к окну; 6. Цвет подбирается до наложения коффердама и до начала препарирования; 7. Зуб и рядом стоящие зубы очищаются от налета пастой и специальной щеткой; 8. Поверхность зуба и расцветка должны быть влажными. Через 7–10 минут зуб высыхает и становится более светлым; 9. Цвет зуба определяется в фиолетово-красноватом окружении полости рта. Оптимальный фон для диагностики цвета – светло–серый (есть специальные пластинки с прорезью, Heraus). Можно определить цвет также на голубом и светло-зеленом фоне; 10.В течение 15 секунд определяется основной тон зуба; затем делается перерыв и снова можно повторит цвеоопределение; 11.После определения основного тона подбирается цвет центральной части вестибулярной поверхности или тела коронки зуба; 12.Определение цвета пришеечной области: в пришеечной области находится более тонкий слой эмали, поэтому шейка всегда «насыщена» цветом, имеет желтоватые или коричневатые оттенки; 13.Определение оттенков и прозрачности медиальной и дистальной граней зуба; 14.Оценка цвета и прозрачности по режущему краю

1.6. Методика реставрации композитными материалами.

 Главным требованием при восстановлении зубов композиционными материалами является точное соблюдение инструкции производителя. Несмотря на некоторые различия в использовании композитов разных фирм, существует ряд общих принципов их применения. 1. Очищение поверхности зуба. Адгезия композиционных материалов основана на микромеханическом сцеплении и требует абсолютной чистоты поверхности. На данном этапе проводится механическое удаление налета и пелликулы с поверхности реставрируемого зуба и соседних зубов с помощью щеточки или резиновой чашечки и пасты, не содержащей фтора и масла. Контактные поверхности зубов очищаются с помощью флосса. Эту задачу можно решить также с помощью стоматологических пескоструйных аппаратов, которые, кроме очищения поверхности, обеспечивают увеличение площади бондинга и улучшают качество сцепления за счет дополнительной механической микроабразии поверхности эмали. Применение пескоструйных аппаратов ограничено при рецессии десны и обнажении корней зубов, а также в областях, прилегающих к реставрациям, изготовленным из компомеров, композитов, амальгамы и сплавов с высоким содержанием золота. Очищение поверхности зуба обязательно даже при хорошей гигиене полости рта и отсутствии видимых зубных отложений, поскольку пелликула имеет органическую природу и не растворяется кислотой. 2. Подбор оттенка материала. Рекомендуется проводить до начала препарирования, поскольку спустя несколько минут после пребывания в открытой полости рта эмаль теряет жидкость и становится более светлой. Оттенок зуба определяется до наложения коффердама, т. к. фоновый цвет латекса и изоляция окружающих тканей увеличивают вероятность ошибки. Поверхность зуба должна быть влажной. Для большей идентичности цветопередачи рекомендуется смочить водой также и цветовой шаблон. Естественное освещение дает наиболее точное совпадение цвета, хотя специально созданное для этих целей искусственное освещение также подходит. Необходимо использовать постоянный фон, избегая резкого контраста цветов (эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет). 11 Окраска зуба предопределена оттенком дентина и, согласно шкале VITA, обозначается буквами A, B, C, D. Интенсивность окраски выражается степенью от 1 до 4. Основной оттенок материала подбирают согласно цвету тела коронки, а затем определяют оттенки ее других частей (шейки, медиальной и дистальной граней, режущего края). На данном этапе, кроме определения общего цвета композиции, необходимо также спланировать использование и взаимодействие различных по опаковости слоев материала (дентин, эмаль, прозрачный слой) с целью воссоздания естественной эстетики. Обычно опаковые слои композита на 3–4 % менее прозрачны, чем эмалевые. Они используются для имитации цвета естественного дентина и блокирования нежелательных темных оттенков. Вместе с тем эмалевые оттенки разных материалов также отличаются по прозрачности. При использовании прозрачного оттенка возможно темное просвечивание полости рта, в связи с чем, недостаточное использование опакового слоя может вызвать смещение восстановления в «серую» сторону. В сомнительных случаях рекомендуется использовать «макет» из материала выбранного оттенка, который наносится на очищенную от налета, но непротравленную поверхность, фотоотвердевается и сравнивается с тканями зуба. 3. Определение окклюзионных контактов. 4. Обезболивание. 5. Этапы препарирования: а) раскрытие кариозной полости. Препарирование начинают с удаления всех нависающих и подрытых краев эмали с целью обеспечения доступа для дальнейших манипуляций и хорошего обзора полости. Количество иссекаемых на данном этапе тканей определяется размерами очага кариозного поражения дентина. Раскрытие полости проводится алмазными или твердосплавными борами высокоскоростным наконечником с воздушно-водяным охлаждением; б) расширение полости. При использовании композиционных материалов классическое «профилактическое расширение полости до иммунных зон» не проводится. Наружные границы полости могут быть расширены только в том случае, если на них проецируются точки окклюзионных контактов. При наличии на жевательной поверхности зуба кариозной полости и глубоких, труднодоступных, пигментированных фиссур проводится их иссечение в пределах эмали. Оптимальным считается применение фиссуротомических твердосплавных боров с закругленной головкой; в) некрэктомия. Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и инфицированного дентина из кариозной полости. В полостях I и II класса на дне допускается оставлять пигментированный дентин. Его поверхность должна быть плотной и гладкой, дентин должен быть ус- 12 тойчивым к удалению экскаватором, при исследовании его зондом должен определяться крепитирующий звук. На фронтальных зубах, чтобы обеспечить эстетический результат реставрации, удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Некрэктомия проводится шаровидными твердосплавными или стальными борами на средней или малой скорости вращения, а также острыми экскаваторами; г) формирование полости. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма, при необходимости дно можно делать ступенчатым. Учитывая то, что за счет адгезии и эластичности композиты могут «поддерживать» ткани зуба, допускается оставление ослабленных бугров с последующим их укреплением композиционным материалом. В то же время в некоторых клинических ситуациях, особенно при значительном истончении стенки зуба, во избежание отлома бугра, его иссекают на 2 мм и в дальнейшем перекрывают композитом. Придесневая стенка формируется перпендикулярно вертикальной оси зуба. Деминерализованная эмаль должна быть полностью удалена. Для обработки придесневой стенки может использоваться триммер десневого края. На фронтальных зубах максимально сохраняются твердые ткани зуба с вестибулярной поверхности и со стороны режущего края. Вестибулярная эмаль, не имеющая подлежащего дентина, сохраняется, если она не имеет признаков деминерализации или трещин; д) обработка краев эмали. Эмаль по краям кариозной полости ослаблена, имеет трещины, неровности, эмалевые призмы фрагментированы. В дальнейшем это может стать причиной нарушения краевого прилегания реставрации и развития вторичного кариеса. Это диктует необходимость финирования — заключительной (финишной) обработки краев полости. Данная манипуляция выполняется путем сглаживания краев эмали алмазными борами (с красной маркировкой) либо твердосплавными финирами (с 10–12 гранями). Скос эмали — сошлифовывание эмали по краю полости под определенным углом. Скос называется длинным, если эмаль сошлифовывается на всю толщину и коротким, если препарируется только ее верхний слой. Для создания скоса применяются тонкозернистые алмазные боры с красной маркировкой. В малых и средних полостях I и II классов скос эмали не делается (этап препарирования завершается финированием). При большом размере полости препарируется короткий скос, что позволяет предотвратить образование краевой щели. На фронтальных зубах с вестибулярной поверхности создается длинный пологий скос шириной не менее 2 мм. Для достижения наилуч- 13 шего эстетического результата контуры скоса должны быть волнистыми. С оральной поверхности препарируется короткий скос.