Система мочеотделения

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервная система

Лицо симметрично. Зрачки симметричны, реакция на свет прямая содружественная. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, брюшные, кримастерный рефлексы вызываются. Патологические рефлексы не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Вазомоторных расстройств, нервных отеков нет. Трофических расстройств нет.

Психическое состояние

Лицо выразительное, выражение заинтересованное, мимика живая. Внешний вид больного: аккуратен, следит за собой, излишне щепетилен к чистоте своей одежды и тела («меня папа сейчас отведет в парикмахерскую, делать аккуратную стрижку»), обслуживает себя самостоятельно. Жесты размашистые. Контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу - диссимулирует («я здоров») Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности.

Расстройства сознания - сознание ясное;

Критика отсутствует («я здоров»).

Расстройства восприятия - на момент осмотра нет.

Интеллект - сохранен, средний.

Нарушения памяти - на момент курации нет.

Расстройства мышления - разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»).

Расстройства эмоций - эмоциональная лабильность.

Волевые расстройства - на момент осмотра не выявлены.

Поведение - активен, участвует в жизни отделения, в трудотерапии (носит белье в прачечную, помогает санитаркам в отделении).

Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает.

Нарушения внимания - отвлекаемый.

Расстройства влечения - на момент осмотра не выявлены (суицидальных наклонностей нет, переверзий нет).

Трудоспособность - сохранена.

Особенности сна - короткий, глубокий (4 часа).

Параклинические методы исследования

Общий анализ крови (от 23.10.2011)

Эритроциты	3,9 · 10¹²/ л
Гемоглобин	132 г./ л
Лейкоциты	5,8 · 10⁹/ л
Эозинофилы	1%
Палочкоядерные	4%
Сегментоядерные	63%
Лимфоциты	18%
СОЭ	14 мм/ч

Исследование сыворотки крови (от 23.10.2011)

Билирубин общий	20,1 мкмоль/ л
Белок общий	65 г./ л
АЛТ	12,7 ммоль/л
Мочевина	3,5 ммоль/л
Креатинин	82
АСТ	16 ед/л

Глюкоза крови (от 23.10.2011) - 5,6 ммоль/ л.

Общий анализ мочи (от 23.10.2011)

Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная
Реакция	Кислая
Удельный вес	1020
Белок	отр
Сахар	Нет
Желчные пигменты	Отр.
Эпителиальные клетки	1-2 в п./з.
Лейкоциты	1-2 в п./з.
Эритроциты	Нет

Рентгенография органов грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции патологии не выявлено. Корни легких четкие, структурные.

Установление синдромов

1. Параноидный синдром. Включает расстройства мышления в виде бреда величия («я авторитет 21 отделения»), а также зрительные галлюцинации на момент поступления («Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник»).

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (на «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник», и нарушение сна); психстатуса (многоречив, назойлив. По отношению к врачу - диссимулирует («я здоров»). Критика отсутствует («я здоров»). Расстройства мышления - разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»). Нарушения внимания - отвлекаемый.). Изучение анамнеза позволило выявить ведущий синдром: параноидный, а также дало возможность определить характер течения заболевания-хронический.

Поставлен диагноз - параноидная шизофрения, параноидный синдром.

Лечение

	Галоперидол 2 таб по 5 мг
	Циклодол 1 таб по 2 мг
15-00	Клопиксол 1 таб 200 мг
21-00	Азалептин 1 таб 25 мг

Дневники наблюдения

- больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Участвует в жизни отделения, в трудотерапии. Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Критика отсутствует («я здоров»). Многоречив, назойлив. Сон нормализовался. Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

- больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 130 и 90 мм. рт. ст., пульс 79 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 18. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

- больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 75 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Эпикриз

шизофрения параноидный синдром лечение

Поступил 2 октября в клинику психиатрии с жалобами на нарушение сна, «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает, где находится преступник». Со слов больного обратился в больницу с целью коррекции лечения. Был поставлен диагноз - параноидная шизофрения, параноидный синдром. Проводилось лечение с положительным эффектом.

. Галоперидол 2 таб. по 5 мг

Циклодол 1 таб. по 2 мг.

. Клопиксол 1 таб. по 200 мг

. Азалептин 1 таб. по 25 мг

В данный момент контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу - диссимулирует («я здоров»). Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает.

Рекомендовано продолжение лечения в клинике психиатрии.