Дневник курации больного

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие воспаления лёгких связано с механизмами проникновения инфекции, условиями этого проникновения и состоянием организма человека.

Пути проникновения возбудителей в легкие.

• Аспирация секрета ротоглотки - важный путь инфицирования при пневмонии. У 15% здоровых людей из носа и с задней стенки глотки высевают золотистый стафилококк, ещё у 15% изо рта, глотки, верхней части трахеи - Streptococcus pneumoniae, в 15-25% случаев с трахеи и бронхов могут быть высеяны H. influenzae, M. catarrhalis. Следовательно, чтобы заболеть пневмонией, не обязательно нужен контакт с больным, достаточно снижения местной и общей защиты макроорганизма.

• Распределение в дыхательных путях ингалированныхчастиц прежде всего зависит от их размера. Частицы диаметром более 10 мкм оседают преимущественно в носовой полости и верхних дыхательных путях. Частицы диаметром менее 3-5 мкм (называемые также аэрогенными капельными ядрами), содержащие 1-2 микроорганизма, не осаждаются в окружающей среде, а повисают в воздухе на долгое время, пока не попадут на воздушный фильтр или же будут ингалированы человеком. Этот инфекционный аэрозоль достаточно мелкодисперсен для того, чтобы преодолеть защиту верхних и нижних дыхательных путей макроорганизма. Чем меньше частицы, тем большее их количество оседает в мелких бронхиолах и альвеолах. Вдыхание одной такой частицы может быть достаточным для того, чтобы возбудитель проник в альвеолу и вызвал заболевание. Поэтому этиология пневмонии часто связана с ингаляционно проникающими возбудителями, включая возбудителей туберкулёза, гриппа, легионеллёза, пситтакоза, гистоплазмоза.

• При гематогенной диссеминации из внелёгочно расположенного очага возбудитель (обычно Staphylococcus aureus) проникает в лёгкое с током крови при бактериальном эндокардите или инфицировании венозного катетера (так же, как и у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно). Инфекция позадиглоточных тканей, вызванная Fusobacterium (синдром Лемьера: заглоточный абсцесс и тромбофлебит яремной вены), также диссеминирует в лёгкие.

• Прямое распространение возбудителя подразумевает непосредственное его внедрение в лёгочную ткань вследствие интубации трахеи или ранения грудной клетки. Смежное распространение характеризуется проникновением в лёгочную ткань инфекции, поражавшей соседние участки (например, нижнедолевая пневмония при поддиафрагмальном абсцессе).

Состояние организма, эффективность защитных механизмов

В патогенезе пневмонии большую роль играют факторы, связанные с состоянием человека и эффективностью защитных механизмов. Кпоследним относят закрытие надгортанником голосовой щели при глотании, кашлевой рефлекс, тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей, содержащий Ig, мукоцилиарный клиренс, фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.

• Аспирация содержимого ротовой полости происходит чаще и бывает более выраженной у лиц с нарушениями сознания (алкоголики, наркоманы, лица, перенёсшие инсульт, общую анестезию и др.), у больных с неврологическими расстройствами (при нарушении иннервации ротоглотки, нарушениях глотания), при механических препятствиях (назогастральная, эндотрахеальная трубки и др.).

• Частота колонизации слизистой оболочки ротоглотки аэробными грамотрицательными микроорганизмами (у здоровых людей составляет менее 2%) возрастает при госпитализации, выраженной олигофрении, тяжёлых фоновых заболеваниях, алкоголизме, сахарном диабете и в преклонном возрасте. Эти изменения также могут быть следствием возрастания протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин - гликопротеин, покрывающий поверхность слизистой оболочки, способствующий развитию нормальной грамположительной микрофлоры ротоглотки и препятствующий проникновению аэробных грамотрицательных микробов. Их источником может быть желудок пациента (где возможна колонизация этих микроорганизмов при атрофическом гастрите или после применения блокаторов H₂-рецепторов гистамина или антацидов), загрязнённое оборудование для проведения ИВЛ, руки медицинского персонала или заражённая пища. Назогастральная трубка в отделениях интенсивной терапии облегчает проникновение бактерий из желудка в глотку.

• Иммунодефицитные состояния могут предрасполагать к инвазии определённых микроорганизмов (в зависимости от формы иммунодефицита). Например, у пациентов с тяжёлой гипогаммаглобулинемией (менее 2 г/л) высок риск инфекции, вызванной инкапсулированными бактериями, такими, как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Тяжёлаянейтропения (менее 0,5×10⁹/л) увеличивает риск инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и (если нейтропения длительная) Aspergillus. Риск развития туберкулёза особенно велик среди ВИЧ-инфицированных при снижении содержания циркулирующих CD4⁺-лимфоцитов менее 0,5×10⁹/л, при содержании CD4⁺-лимфоцитов менее 0,2×10⁹/л высок риск заболеваний, вызванных Pneumocystis carinii, Histoplasma capsulatum и Cryptococcus neoformans, а при содержании менее 0,05×10⁹/л - Mycobacterium avium-intracellulare и цитомегаловирусом. Длительное лечение ГК увеличивает вероятность развития туберкулёза и нокардиоза.

• К факторам, способствующим развитию пневмонии, относят также вирусные инфекции верхних дыхательных путей, обструкцию бронхиального дерева, курение и промышленное загрязнение воздуха, травмы грудной клетки, послеоперационный период, застойную сердечную недостаточность, старость, истощающие заболевания, состояние после стрессов.

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии - воспаление респираторного отдела лёгких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но достаточно характерно. Воспаление носит экссудативный характер и обычно бывает ограничено анатомическими единицами лёгких.

• При бронхопневмонии процесс ограничен альвеолами и смежными с ними бронхами.

• При лобарной пневмонии поражается целая доля лёгкого.

• Сливную пневмонию (слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные) можно не отличить от долевой пневмонии.

• Полости в лёгких развиваются тогда, когда некротизированный участок лёгочной ткани сообщается с дыхательными путями, приводя к некротической пневмонии (множественные мелкие полости до 2 см в диаметре в одном и более бронхолёгочных сегментах или долях) или к абсцессу лёгкого (одна или несколько полостей диаметром более 2 см).

Патоморфологическая картина пневмонии в значительной степени зависит от этиологии инфекционного процесса.

• Для пневмококковой пневмонии (наиболее частая из внебольничных пневмоний) считают характерным редкое развитие некроза и абсцедирования. Если процесс вызван пневмококками I или II типа, типично фибринозное воспаление.

• Стрептококковые пневмонии характеризуются резко выраженным некрозом лёгочной ткани при менее выраженном геморрагическом компоненте. Чаще, чем при стафилококковой пневмонии, наблюдают лимфогенную и гематогенную диссеминацию.

• Стафилококковые пневмонии проявляются некрозом лёгочной ткани, вокруг которого скапливаются нейтрофилы. По периферии воспалительного очага альвеолы содержат гнойный или фибринозный экссудат, не содержащий бактерий. При тяжёлом течении в местах скопления стафилококков происходит разрушение лёгочной ткани (стафилококковая деструкция лёгких).

• Для пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, характерен воспалительный очаг серо-красного цвета тестоватой консистенции. Образуются множественные очажки некроза, окружённые зоной полнокровия, стаза, кровоизлияний.

• При пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae (фридлендеровская пневмония), воспалительный процесс может захватывать доли. Экссудат, а также выделяемая мокрота имеют слизистый характер. Характерно образование обширных инфарктообразных некрозов лёгочной ткани, как следствие тромбоза мелких сосудов.

• Вирусные и микоплазменные пневмонии сопровождаются преимущественно интерстициальными поражениями. При этом отмечают отёк, инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных и межлобулярных перегородках, перибронхиальной и периваскулярной клетчатке. Экссудат в альвеолах почти полностью отсутствует, в то же время наблюдают признаки воспаления слизистой оболочки бронхов и бронхиол, парез капилляров, застой крови, кровоизлияния.

Симптомы и синдромы типичные для пневмонии, а так же разбор методов дополнительного обследования больного и лечения больного представлены на примере истории болезни.

Пример из практики:

Паспортная часть:

Ф.И.О. – Симаков Юрий Николаевич

Возраст: 37 лет

Профессия: водитель

Адрес проживания: г.Тейково, ул.Неделина 1-40

Дата поступления: 10.07.15 в 23:00

Жалобы: при поступления: на малопродуктивный кашель, лихорадку с повышением t до 40°С, головная боль, одышку и потливость. На момент осмотра: на общую слабость, недомогание и сухой кашель.

Анамнез заболевания: Болен с 6 июля, в течение 5 дней не обращался за медицинской помощью. Заболел остро, связывает появление болезни с переохлаждением на работе (работает дальнобойщиком в Москве). Сначала отмечал появление кашля, затем повышение температуры до 39 °С. Утром 10 июля смерил температуру – 39,9°С. Все время до госпитализации, дома лечился самостоятельно – Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день. 10 июля днем вызвал СМП и был госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Родился 19 марта 1978 года в полной семье, первым ребенком. Есть младшая сестра (32 года). Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании 9-ти классов учился в автотранспортном колледже. После окончания которого работал автомехаником, а затем дальнобойщиком в г. Москва. Питание регулярное-3 раза в день, несбалансированное с употреблением большого количества жареной пищи и бутербродов.

Перенесенные заболевания - детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь), ОРЗ, хронический бронхит. В течение 15 лет страдает гипертонической болезнью, систематически принимает Конкор, Кардиомагнил, Ловастатин.Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Привычные интоксикации – курение и употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Настоящее состояние

Состояние близкое к удовлетворительному. Сознание ясное. T = 40.0 °С. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, повышенного питания. Рост 188 см, вес 95 кг. ИМТ – 26,9. Кожные покровы теплые, физиологической окраски, влажные. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно, толщина складки на уровне пупка 2 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненные.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках, частотой 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. на правой и на левой руке.

В области сердца нет видимых деформаций и пульсаций. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной лини: слабый, ограниченный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

При перкуссии определяются границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком, верхняя-на уровне 3-го ребра по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 100 ударов в минуту.
При аускультации - тоны сердца ритмичные, приглушены, учащены. Патологические шумы – акцент 2-ого тона над аортой.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное с обеих сторон. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. При сравнительной перкуссиинад симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Притупление перкуторного звука определяется справа в подлопаточной области.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillarisanterior- 7 ребро
по l. axillarismedia- 8 ребро
по l. axillarisposterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillarisanterior- 7 ребро
по l. axillarismedia- 9 ребро
по l. axillarisposterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Подвижность нижнего края обоих легких не ограничена.

При аускультации - дыхание везикулярное, по задней поверхности в верхних отделах правого легкого ослаблено, хрипы не выслушиваются.

Пищеварительная система:

Язык обычных размеров, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимыхвыбуханий в области передней стенки живота и видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пупок втянут.

При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии нет.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

При перкуссии над всей областью живота тимпанический звук.

При осмотре пульсация печени отсутствует. При перкуссии печени верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии, на уровне 6 ребра. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезенки по левой среднеключичной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого)– отрицателен с обеих сторон.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Больной-мужчина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у него являются кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, лихорадка с подъемом температуры тела до 39,9°С и потливость, слабость и головная боль. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, вначале кашля с трудноотделяемой мокротой, сохраняющихся на фоне самолечения антибактериальными средствами - Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в день в течение 5 дней, а затем и высокой лихорадки (39-40°С), одышка, слабость нарастающего характера и головная боль.Из объективных данных выявлены – ослабление везикулярного дыхания по задней поверхности в верхних отделах правого легкого, притупление перкуторного звука в тех же отделах.Перечисленные симптомы можно собрать в следующие синдромы: с-м общей интоксикации (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль, бледность кожных покровов); с-м воспалительных изменений (лихорадка с повышением температуры до 40,0°С); с-м воспалительных изменений в легочной ткани (одышка инспираторного характера, ослабленное везикулярное дыхание по задней поверхности в нижних отделах правого легкого, притупление перкуторного звука в тех же отделах). Таким образом предварительный диагноз на основании жалоб и анамнеза можно представить так – внебольничная правосторонняя пневмония. Для уточнения локализации и выявления степени активности воспалительного процесса необходимо проведение лабораторных и инструментальных обследований.

План дальнейшего обследования пациента:

Лабораторные исследования:

1.Клинический анализ крови. Назначается для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2.Биохимический анализ крови. В нем рассматриваются показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

3.Анализ мочи. Назначается для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4.Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначается для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам для назначения наиболее оптимальной терапии.

Инструментальные исследования:

1.Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, локализацию патологического очага, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2. ЭКГ – как скрининговое исследование для дифференцировки заболевания от заболеваний системы органов кровообращения.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови (20.07.2015)
Эритроциты- 3,58 х 10^12/л
Hb-112 г/л
Цвет.показатель- 0,94

Тромбоциты – 212 г/л
Лейкоциты- 11,4 х10^9/л
палочкоядерные- 4%
сегментоядерные- 62%
Лимфоцитов- 22%
Моноцитов- 7%
CОЭ- 45 мм/ч

Вывод: анемия, лейкоцитоз, СОЭ повышена.

2.Биохимический анализ крови (10.07.2015)
Общ.белок 72 г/л

Креатинин 114 ммоль/л
АСТ 21 ед/л
АЛТ 17ед/л
Билирубин 0/9,0/9,0 мкмоль/л
Сахар 3,35ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л

Щелочнаяфосфотаза 52 нм/л

Холестерин 3,1 мм/л

СРБ (-) отриц

ХВП 0,70 мм/л

ХНП 2,02 мм/л

К – 4,1 мм/л

Na – 141 мм/л

Вывод: все показатели в пределах нормы.

3.Анализ мочи (10.07.2015)
Цвет соломенно-желтый Белок отриц.
Прозрачность - Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,017 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 8-9 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский 4-5 в поле зрения

Вывод: лейкоцитурия, эпителий в моче (признаки воспалительных изменений)

4.Анализ мокроты. Мокроту на анализ ВК собрать не удалось, так как у больного сухой кашель.

Результаты инструментальных исследований:

1.Рентгенография органов грудной клетки. (10.07.2015)
Заключение: Инфильтративные затемнения в S9 справа. Корень правого легкого расширен, бесструктурный. Органы средостения не смещены.

Вывод: Правосторонняя нижнедолевая пневмония с локализацией в S 9.

2. ЭКГ от 13.07.15 – ритм синусовый, ЧСС 78 ударов в мин, ЭОС отклонена влево.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании данных полученных при сборе жалоб и анамнеза, клинического обследования больного, а так же данных дополнительного обследования выделены следующие синдромы данного заболевания: с-м общей интоксикации (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль, бледность кожных покровов); с-м воспалительных изменений (лихорадка с повышением температуры до 40,0°С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ); с-м воспалительных изменений в легочной ткани (одышка инспираторного характера, ослабленное везикулярное дыхание по задней поверхности в нижних отделах правого легкого, притупление перкуторного звука в тех же отделах, на рентгенографии легких - инфильтративные затемнения в S9 справа; корень правого легкого расширен, бесструктурный.).

Клинический диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония в S9 справа.

Сопутствующий диагноз: ГБ II, АГ 2, риск 3, Н0.

Лечение заболевания.

1.Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно макролиды и цефалоспорины.

Например:

1) Эритромицин - антибиотик, относящийся к классу макролидов. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.

Rp: Erythromycini 0,25
D. t. d. N 20 in tab.
S. По 1 таблетка 4 раза в день.

2) Цефотоксим. Полусинтетический антибиотик группы цефалоспоринов III поколения для парентерального применения. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов и бактерицидным действием. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции,

Rp: Cephotaximi 1.0

D.t.d. № 20

S.Для в/м введения по 1,0 в 2 мл воды для инъекций 2 раза в день

2.Дезинтоксикационная терапия: в качестве дезинтоксикации организма назначается обильное питье (клюквенный морс, фруктовые соки и минеральные воды).

3.Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

4.Назначение анальгетиков при повышении температуры.
1) Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.

2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н₁-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.

6.Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис).

Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

7.Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Лечение больного.

1.Назначаем диету № 15, режим 1.

2.Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллини гентамицин.

4.Для снижения повышенной температуры тела используем анальгин с димедролом.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.T.D.N. 5 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.T.D.N. 5 inampull.
S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.

6.Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.

7.Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию на правый верхне-средний отдел грудной клетки, массаж грудной клетки.

Дневник курации больного

13.07.2015
Т. = 37,9°С

Состояние без ухудшения. Сохраняются жалобы на слабость, недомогание, кашель с нерегулярным отхождением мокроты, потливость. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Пульс 80 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание ослабленное в нижней доле справа. ЧД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

· Лечение: Erythromycini 0,25 1т*4 р в.д., Cephotaximi 1.0 в/м, Sol. Analgini 50%-2ml+ Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м, Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д

+ Лориста Н 1 т * 2 рвд (Гипотензивное комбинированное средство (ангиотензина II рецепторов антагонист + диуретик), так как сопутствующим заболеван6ием у пациента является артериальная гипертензия.

15.07.2015
Т. = 36,7-36,5°С

Лечение проводится в полном объеме, улучшения незначительные. Сохраняются жалобы на слабость, недомогание, продуктивный кашель с нерегулярным отхождением мокроты, потливость. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/90 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание ослабленное в нижней доле справа. ЧД 18 в мин. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

· Лечение: Cephotaximi 1.0 в/м, Erythromycini 0,25 1 т*4р в.д.,Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д + УВЧ-терапия в средне-нижнем отделе грудной клетки справа

17.07.2015

36,6-36,8°С

Жалобы на продуктивный кашель, насморк, головную боль. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, с ослаблением в нижней доле справа. Притупление перкуторного звука справа в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме.

· Лечение то же + УВЧ-терапия в средне-нижнем отделе грудной клетки справа.

20.07.2015
Т. = 36,4-36,7°С

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное с ослаблением в нижней доле справа. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

· То же + УВЧ-терапия в верхне-среднем отделе грудной клетки справа, массаж гр. клетки.

22.07.2015
Т. = 36,6°С

Состояние удовлетворительное. Активен. Жалобы на сухой кашель, недомогание и слабость. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижней доле. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

· Мокрота на БК не собрана так как кашель сухой.

· Назначена рентгенография легких как контроль выполняемого лечения на 23.07.2015.

· То же + УВЧ-терапия в средне-нижнем отделе грудной клетки справа, массаж гр. клетки.

23.07.2015
Т. = 36,6°С

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 74 уд/мин. АД 130/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен.

· УВЧ-терапия в средне-нижнем отделе грудной клетки справа.

Профилактика

Профилактика только неспецифическая: 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

Эпикриз:

Больной Симаков Юрий Николаевич 37 лет поступил в терапевтическое отделение 10 июля 2015 года по 23 июля 2015 года с жалобами на малопродуктивный кашель, лихорадку с повышением t до 40°С, головная боль, одышку и потливость. За время пребывания в больнице был осмотрен и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенография грудной клетки. При этом было выявлено: ослабление везикулярного дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого легкого, притупление перкуторного звука в тех же отделах; лейкоцитоз и увеличение показателей СОЭ до 45 мм/ч, при рентгенографии грудной полости - инфильтративные затемнения в S9 справа. Корень правого легкого расширен, бесструктурный. Органы средостения не смещены. Данные исследований позволяют поставить диагноз: «Внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония в S9 справа.» Проводилось лечение – медикаментозное (Erythromycini 0,25 1т*4 рв.д., Cephotaximi 1.0 в/м, Sol. Analgini 50%-2ml+ Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м, Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д) и физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия в средне-нижнем отделе грудной клетки справа, массаж гр. клетки). Самочувствие больнойго улучшилось: прошла слабость, одышка, кашель.

Список использованной литературы

Литература:

1) Внутренние болезни/М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг, А.Ш. Бышевский, Э.Н. Баркова. Тюмень: Издат. центр «Академия», 2004 г. – стр. 75-93

2) Внутренние болезни: учебник: в 2 т./Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т. 1. -433-458.

Интернет-ресурсы:

1) http://meduniver.com/

2) http://www.telenir.net/medicina/gospitalnaja_terapija/p31.

3) http://lookmedbook.ru/

ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней

УИРС

на тему:

Выполнила:

Становкова Анастасия Юрьевна

4 курс лечебный факультет

1 группа