2020-08-05
567
В случае гипоплазии сосудистый рисунок не представляет каких-либо изменений, за исключением лишь уменьшенных его размеров, тогда как при сморщенной почке, чаще всего обусловленной пиелонефритом, на ангиограммах имеется картина так называемого обгорелого дерева.
Приписываемую ранее пневморетроперитонеуму большую ценность в диагностике почечной гипоплазии следует считать неубедительной, так как наличие малых размеров почки еще ни в коей мере не устанавливает причины ее уменьшения.
Третья, добавочная почка
К числу крайне редких аномалий следует отнести третью, добавочную почку.
При наличии двух почек, расположенных на своих обычных местах, имеется третья почка, не связанная с двумя основными.
Чаще всего третья, добавочная почка располагается ниже основных, крайне редко выше их. Добавочная почка имеет свое собственное сосудистое дерево и мочеточник;
Мочеточник добавочной почки чаще открывается добавочным третьим устьем в мочевой пузырь, при этом ниже и медиальнее двух основных устьев.
Иногда мочеточник третьей, добавочной почки сливается с одним из двух мочеточников по типу ureter fissus
Рентгенодиагностика этой аномалии основвываетсяна данных экскреторной урографии и ретроградной пиелографии, иногда в сочетании с пневморетроперитонеумом. Пневморетроперитонеум позволяет установить, что третья почка не связана с двумя основными.
Наиболее ценным в диагностике и этого порока развития является почечная ангиография, которая позволяет установить характерные признаки третьей добавочной почки, а именно собственное сосудистое дерево, не связанное с другими почками, обособленную тень почки.
Данная аномалия почки относится к числу весьма редких. В литературе описано несколько десятков досконально доказанных случаев третьей, добавочной почки. Часто к этой аномалии ошибочно относят случаи удвоения почек и верхних мочевых путей, перекрестную дистопию почки и т. п.
Удвоенная почка
Удвоенная почка имеет размеры несколько больше обычных, две отдельные, не сообщающиеся между собой лоханки и два мочеточника при наличии второй почки на другой стороне.
Данный вид аномалии не является очень редким. Весьма часто в процессе обследования урологических больных удается установить удвоенную почку с двух сторон или с одной стороны. При данном виде аномалией почка всегда имеет две лоханки и два мочеточника. Дальнейшее дистальное взаимоотношение мочеточников и их впадение в пузырь представляются следующими вариантами:
- полное удвоение мочеточников, когда они открываются в мочевом пузыре двумя раздельными устьями — ureter duplex;
- неполное удвоение мочеточников, когда мочеточники соединяются на каком-либо уровне и открываются в мочевом пузыре одним устьем—ureter fissus.
Диагностика удвоенной почки не представляет трудностей.
На экскреторной урограмме отчетливо удается видеть две чашечно-лоханочные системы и два мочеточника с одной или с двух сторон.
Труднее бывает на основании только экскреторной урограммы установить, имеет ли место полное удвоение мочеточника или же его расщепление.
Ретроградная пиелоуретрография позволяет с достоверностью решить вопрос о том, имеет ли место полное удвоение мочеточника или же его расщепление.
Обнаружение двух устьев мочеточников перед их катетеризацией указывает на полное удвоение. Следует помнить, что данный вид аномалии подчиняется закону Weigert—Meyer: нижнее, медиально расположенное мочеточниковое устье соответствует мочеточнику верхней лоханки, а верхнее устье относится к нижней лоханке.
При полном удвоении верхних мочевых путей на уретеропиелограмме отчетливо видно, как мочеточники дважды перекрещиваются между собой в верхней и нижней третях.
Верхняя лоханка всегда значительно меньших размеров, чем нижняя. Она имеет 2, реже одну чашечку.
Нижняя лоханка — обычных размеров, а чашечно-лоханочная система, по данным пиелограммы, не имеет особенностей, за исключением того, что верхняя чашечка обычно несколько отклонена книзу (рис. 98, 99, 100, 101).
При наличии ureter fissus, когда не удается получить на экскреторной урограмме и пиелограмме изображения верхней лоханки, весьма трудно бывает решить следующий вопрос: имеет ли место аномалия почки или опухоль, тем более что при наличии смещения верхней чашечки имеется тень за счет избыточной ткани в верхнем полюсе почки.
Так как порой с помощью ретроградной пиелографии и экскреторной урографии невозможно решить этот вопрос, даже несмотря на повторное обследование, необходимо применить почечную ангиографию.
Ангиография позволит не только исключить опухолевый процесс, но распознать вид аномалии и составить четкое представление о сосудистой архитектонике этого порока развития.
Сосудистое дерево удвоенной почки обычно представлено самостоятельными, обособленными конечными артериями для каждой половины почки. Сравнительно редко приходится наблюдать, как одна магистральная артерия в области синуса делится на две, каждая из которых осуществляет раздельное питание двух половин удвоенной почки.
Рис. 98. Ретроградная пиелограмма. Полное удвоение лоханок и мочеточников с двух сторон.
Рис. 99. Двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 19 лет. Удвоение лоханок и мочеточников с двух сторон. Справа полное удвоение мочеточника — ureter duplex, слева неполное — ureter fissus.
Рис 100. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 38 лет. Полное удвоение лоханок и мочеточников. Поясничная дистопия правой удвоенной почки.
Рис. 101. Ретроградная правосторонняя пиелограмма. Мужчина 27 лет.
Удвоение верхних мочевых путей. Хорошо виден перекрест мочеточников (закон Weigert—Meyer).
Исключительно редко в удвоенной почке нижняя половина ее, а соответственно и чашечно-лоханочная ее система, оказывается значительно меньших размеров, чем верхняя.
Иначе говоря, наблюдается рисунок удвоенной почки, но перевернутый на 180°.
Заболевания, приводящие к дилятации верхних мочевых путей, при наличии удвоенной почки могут представить значительные диагностические трудности.
Это бывает особенно тогда, когда дилятация обусловлена эктопией устья одного из мочеточников, и в тех случаях, когда при пиелографии и экскреторной урографии заполняется только одна лоханка. Это почти всегда относится к верхней лоханке.
Если экскреция контрастного вещества может быть обнаружена в обеих лоханках удвоенной почки, то диагноз прост. Однако стаз в верхней лоханке обычно существует столь длительное время, что экскреция этой половиной почки весьма слабая и поэтому надлежащего выделения ею контрастного вещества не бывает.
В некоторых случаях обзорная рентгенография и экскреторная урография могут показать необычную форму почки и лоханки и тем дать повод заподозрить удвоенную почечную лоханку. Иногда такие изменения, устанавливаемые на обзорном снимке и экскреторной урограмме, обеспечивают правильный диагноз, поскольку удается видеть большой верхний полюс почки с большим расстоянием между наружным контуром полюса и тенью верхней чашечки верхней лоханки.
Верхняя чашечка нижней лоханки может быть в таких случаях слегка сдавлена и уплощена.
В некоторых случаях, особенно у взрослых, дифференцирование с опухолью или кистой может оказаться весьма трудным.
Несмотря на дилятацию верхней почечной лоханки, которая вначале может быть маленькой, диагноз все же иногда труден, когда верхний полюс почки лишь слегка увеличен и контрастное вещество заполняет лоханку, имеющую обычную форму. Ценной в таких случаях может быть почечная ангиография.
На нефрограмме атрофия почечной паренхимы бывает видна в области, соответствующей дилятированной почечной лоханке.
Если имеется подозрение на удвоение почечной лоханки с гидронефрозом верхней половины почки, то должно быть предпринято тщательное исследование с целью выявления эктопического устья мочеточника.
Эктопический мочеточник часто имеет уретероцеле, открывающееся в шейку мочевого пузыря или заднюю уретру.
Наряду с удвоенной почкой иногда приходится наблюдать утроенную почку и соответственно этому ureter triplex, который может открываться тремя своими устьями в мочевом пузыре.
Как для двойной почки, так и для тройной характерны те же закономерности. Рентгенологически такого рода аномалия ничем не отличается от удвоенной почки, но с той лишь разницей, что почка имеет три мочеточника.
