Утверждение целей и процедур

Одним из факторов, облегчающих психотерапевтический процесс, является включение в контракт положения о согласии пациента и психотерапевта с целями совместной работы и процедурами, направленными на достижение этих целей.

Как отмечает Бордин (Bordin, 1979) и как свидетельствуют результаты исследований, на которые была сделана ссылка в главе 3, прочность терапевтического альянса, от которого во многом зависит исход психотерапии, определяет степень согласованности целей и задач терапевтического процесса. Психотерапевту, который провел первичную диагностику, сформулировал предварительные выводы, предложил свою помощь и получил согласие пациента пройти курс психотерапии, может показаться, что цели и процедуры, направленные на их достижение, очевидны и понятны обоим участникам. Тем не менее необходимо помнить о том, что ни одно положение психотерапевтического контракта не должно приниматься как нечто само собой разумеющееся. Проработка каждого условия контракта, даже если на данном этапе она представляется излишней, поможет избежать двусмысленности и недопонимания и заложит прочную основу для дальнейшей психотерапевтической работы.

Разъяснение целей специалист может начать со следующей фразы: "Теперь, приняв решение о совместной работе, давайте поговорим о том, какими, по вашему мнению, должны быть ее цели". Пациент может в ответ перечислить свои проблемы в том виде, в каком он сделал это в начале, на что психотерапевт может просто:

а) признать и еще раз воспроизвести этот краткий итог, чтобы подчеркнуть его значимость;

б) перейти к разговору о процедурах и организационных моментах.

С другой стороны, пациент может теперь указать на цели и приоритеты, несколько отличающиеся от рассмотренных ранее. Результатом участия в одной или нескольких диагностических беседах нередко бывает новый взгляд пациента на самого себя и на свои трудности. Проблемы, которым раньше придавалось первостепенное значение, после краткого обсуждения отходят на второй план, а их место начинают занимать ранее вытесненные или отрицавшиеся затруднения. Если после диагностической беседы и получения согласия на психотерапию терапевт не попросит пациента рассказать о собственном видении своей проблемы, то рискует взять за основу цели, переставшие быть актуальными для него.

Ясно сформулированное соглашение о целях не только облегчает процесс психотерапии, помогая избежать тупиковых ситуаций и наладить продуктивные рабочие отношения, но и позволяет определить оптимальный момент завершения работы. Задача психотерапевта на заключительном этапе терапии (о чем будет более подробно рассказано в главе 12) состоит в том, чтобы понять, когда и как завершить работу с пациентом, руководствуясь совместно составленным перечнем конкретных задач. Тем самым специалист избегает ситуации, когда его работа оказывается бесцельной. В ходе психотерапии цели могут изменяться, однако пока они ясны и являются общими, пациент и психотерапевт могут в любой момент определить, насколько они близки к их достижению.

Что касается договоренности о процедурах, к началу рассматриваемого этапа психотерапевт уже успел описать процесс психотерапии, когда рекомендовал пациенту обдумать возможность своего участия в ней. Теперь, когда разговор переходит от психотерапии вообще к непосредственному участию в ней пациента, у него могут возникнуть более конкретные вопросы. Обычно они касаются организационных моментов, о которых пойдет речь в следующем разделе.

Урегулирование организационных вопросов

Пациенту и психотерапевту, принявшим решение о совместной работе и определившим цели и процедуры, остается оговорить время, частоту, место и оплату психотерапевтических сеансов. Обсуждение организационных моментов может показаться формальностью, в некоторых учреждениях на этот счет даже существуют соответствующие директивы⁴⁾. Тем не менее данный вопрос является немаловажным аспектом процесса психотерапии, и, обсуждая его с пациентами, терапевт должен руководствоваться определенными принципами.

Время

Время встреч должно быть удобным для обоих участников, а продолжительность сеанса обычно составляет 45-50 минут. Делая психотерапевтический сеанс чуть меньше 60 минут, психотерапевт выделяет время для перерыва между приемом пациентов, в течение которого он может что-то обдумать, сделать записи, ответить на телефонные звонки и решить другие личные вопросы. Главное, о чем следует сообщить при обсуждении данной темы, это то, что на протяжении всего курса психотерапии продолжительность сеансов будет оставаться неизменной. Изменение продолжительности сеансов в зависимости от характера рассматриваемого материала влечет несколько неудобств. Например, пациент, который борется с тягостными мыслями, не решаясь ими поделиться, может в течение 15-20 минут сидеть молча или рассуждать о погоде, а затем попытаться завершить сеанс, объяснив это тем, что "мне сегодня нечего рассказать". При отсутствии фиксированной продолжительности сеанса психотерапевту трудно помочь пациенту осознать, что в его поведении есть нечто необычное, что препятствует коммуникации и противоречит достигнутым договоренностям.

Фиксированная продолжительность сеанса, кроме того, помогает терапевту при работе с пациентами, склонными оценивать уровень заинтересованности и пользу психотерапии, исходя из того, сколько им было уделено времени. Зависимые и нарциссичные пациенты особенно часто откладывают обсуждение того, что считают важным или интересным, на последние минуты сеанса, надеясь заставить специалиста продлить их встречу. Если длительность сеансов не зафиксирована, психотерапевт попадет в затруднительную ситуацию. Позволив пациенту задержаться, он будет поощрять его зависимость и нарциссизм, не помогая ему их осознать; оборвав же пациента, он рискует показаться черствым и равнодушным.

Установив временные рамки, психотерапевт получает возможность завершать сеансы, не наводя пациента на мысль о неприязни к нему или о равнодушии к его словам. Если пациент воспринимает фразу: "На сегодня наше время истекло" как отвержение, психотерапевт должен напомнить ему, что завершение сеанса связано исключительно с оговоренной ранее продолжительностью их встреч, а не с его личными чувствами или желаниями. Кроме того, жесткие временные рамки позволяют терапевту не поддаваться влиянию чувств и желаний, которые у него действительно есть. Каждый специалист испытывает соблазн прервать скучный или трудный сеанс и продлить продуктивный, фиксирование же продолжительности не позволяет придать встрече дополнительный смысл.

Таким образом, установление временных рамок сеансов служит двум взаимозависимым целям. Во-первых, оно способствует налаживанию отношений, при которых фраза психотерапевта: "На сегодня наше время истекло" толкуется исключительно как указание на то, что время окончено, а не как "Вы мне не нравитесь", "Я больше не хочу тратить на вас время" или "Вы мне надоели". Во-вторых, оно позволяет рассматривать любые подобные впечатления пациента как заблуждения, которые необходимо проанализировать. С другой стороны, предпочтительность фиксирования продолжительности сеансов не означает отказ от гибкого поведения. Психотерапевт должен быть готов к необычным ситуациям, требующим увеличения или уменьшения продолжительности встреч, особенно в контексте поддерживающей психотерапии.

В действительности любая продолжительность терапевтического сеанса не является чем-то священным и неприкосновенным. Преимущества временных рамок и наличия интервала между приемами пациентов очевидны, однако нет никаких данных, свидетельствующих о том, что 45-50-минутное течение сеансов является оптимальным. Для пациентов, проходящих курс поддерживающей психотерапии и не выдерживающих "полный" сеанс, предпочтительнее 30-минутные встречи. Сравнительная эффективность различной продолжительности терапевтических сеансов не была предметом систематического изучения. Поэтому, хотя чаще всего рекомендуются и практикуются 45-50-минутные встречи, нет никаких оснований считать эту продолжительность единственно приемлемой.

Частота встреч

Психотерапевтические сеансы Должны проводиться регулярно, через определенные интервалы времени. Это необходимо по тем же причинам, по которым необходимо фиксирование продолжительности сеанса. Систематическое движение к самопониманию затрудняется, если встречи назначаются или отменяются по желанию пациента. Пациент, неохотно идущий на контакт, в действительности может подавлять свои переживания, которые следует обсудить, а пациент, не испытывающий потребности в общении с психотерапевтом, поскольку в данный момент в его жизни все складывается благополучно, может находиться как раз в том состоянии, когда он способен продуктивно осмыслить события прошлого.

Психотерапевт также должен противодействовать своим скрытым потребностям, чтобы не включать в расписание дополнительные сеансы, если пациент делает успехи, и не уменьшать частоту встреч с пациентами, работа с которыми идет медленно и трудно. Иногда целесообразно уменьшить частоту сеансов, особенно при поддерживающей психотерапии, однако при этом следует руководствоваться интересами пациента, а не тем, насколько специалист доволен своей работой.

Начать обсуждение частоты сеансов удобнее всего, спросив пациента о том, на что он в этом плане рассчитывает. Одни люди обращаются к психотерапевту, не подозревая о том, что потребуется регулярное, по меньшей мере еженедельное, посещение, другие же могут считать, что психотерапия проводится ежедневно. Узнав о представлениях пациента, прежде чем предложить ему определенную частоту сеансов, психотерапевт получает возможность уменьшить разницу между этими ожиданиями и тем, что он сам собирался порекомендовать.

Какой-то универсальной и оптимальной частоты сеансов не существует. В целом, чем интенсивнее предстоящая психотерапия, что определяется сложностью задач, стоящих перед участниками и глубиной предполагаемого анализа, тем чаще должны проводиться сеансы. Тем не менее между интенсивностью психотерапии и частотой сеансов нет прямой зависимости. Одни пациенты работают быстро и легко преодолевают внутренние барьеры; другие весьма осторожны и с трудом меняют свою точку зрения. Относительно открытый и спонтанный пациент при одном сеансе в неделю может добиться результата, равного результату, достигнутому сдержанным и мнительным пациентом при посещении психотерапевта два раза в неделю.

Более того, не существует прямой связи и между частотой сеансов и тем, как скоро завершится психотерапия. Некоторые пациенты надеются, что, посещая сеансы дважды в неделю, они завершат психотерапию раньше, чем если бы они посещали психотерапевта один раз в неделю. В действительности все, скорее, наоборот. Пациенты, посещающие психотерапевта довольно часто, как правило, выносят на обсуждение больше проблем, более обеспокоены ими, и на разрешение этих проблем у них уходит больше времени. Поэтому, рекомендуя определенную частоту сеансов, психотерапевт должен предупредить, что она не всегда влияет на продолжительность всего курса.

Принимая конкретные решения о частоте сеансов, специалист должен опираться на свои диагностические выводы о том, как лучше всего можно помочь пациенту разрешить его проблемы и достичь согласованных с ним целей. Ни одно исследование в целом не доказывает превосходства в эффективности одной частоты над другой (Whiston & Sexton, 1993). Однако за этими общими выводами, по-видимому, скрывается тот факт, что частота сеансов для разных пациентов эффективна в разной степени, в зависимости от нужд пациента и целей психотерапии. Клиническая практика свидетельствует о том, что для достижения позитивных результатов при раскрывающей психотерапии и значительных личностных изменений необходимы, по крайней мере, еженедельные встречи. Чем большего намереваются добиться участники, тем выше вероятность того, что потребуются более частые встречи. Кроме того, чем более осторожен, ригиден и замкнут пациент, тем скорее для достижения поставленных целей потребуются встречи более частые, чем раз в неделю. И наоборот, чем ближе запланированная стратегия психотерапии к поддерживающей, а не экспрессивной, тем выше вероятность того, что поставленных целей можно будет достичь при частоте меньше одного раза в неделю.