2020-08-05
111
Завершив разъяснение сути психотерапевтического процесса и ответив на все вопросы пациента, касающиеся психотерапии, специалист должен осведомить его об уровне своей профессиональной квалификации. Это не означает, что необходимо предоставить полное резюме, в котором был бы описан весь путь обучения и профессиональной деятельности. Но у пациента есть право узнать, компетентен ли психотерапевт проводить предлагаемый им вид психотерапии, и задать любые вопросы о квалификации специалиста. Отвечая, терапевт должен различать вопросы о нем как о психотерапевте и вопросы, касающиеся его как личности. В пределах возможного, специалист должен прямо и честно ответить на вопросы о себе как о психотерапевте, например о том, какова его специализация, где он проходил обучение и практическую подготовку. Однако необходимо понимать, какие из вопросов требуют откровенного, но несколько менее определенного ответа.
Например, спрашивая: "Сколько лет вы уже занимаетесь психотерапией?" или "Сколько у вас было пациентов с такими же проблемами, как у меня?" - пациент в действительности не стремится узнать точные цифры. Ему трудно судить, какими должны быть стаж и клиентура профессионального психотерапевта, его лишь интересует, способен ли специалист понять его проблемы и оказать ему помощь.
Поэтому на подобные вопросы лучше всего отвечать следующим образом: "Вас беспокоит, смогу ли я понять ваши проблемы и помочь в их разрешении. На это я могу ответить, что у меня достаточно опыта, чтобы работать с вами; если бы мне показалось, что мне не удастся вам помочь, то я направил бы вас к другому психотерапевту".
Такой ответ удовлетворит большинство пациентов: они услышат то, что хотели узнать. Если же пациент продолжает настаивать на получении более точной информации о профессионализме психотерапевта, стоит обратить внимание на необычность его поведения. Поскольку как неспециалист, пациент не может судить Q том, какой уровень теоретической и практической подготовки является условием компетентности, его интерес к таким подробностям должен иметь какие-то скрытые причины. Возможно, общая потребность в получении избыточной информации является одним из невротических симптомов пациента; возможно, пациенту свойственно противопоставлять себя людям, отказываясь принимать на веру их слова; возможно, у пациента есть какие-то сомнения по поводу продолжения психотерапии или ее целесообразности. Если за этим интересом пациента кроются подобные мотивы, то, каков бы ни был стаж психотерапевта и какому бы количеству пациентов он ни помог, пациента это не удовлетворит.
Ответов на вопросы о психотерапевте как о личности по возможности надо избегать, в отличие от вопросов о психотерапевте как о специалисте. Следует помнить, что психотерапия - это не дружба, хотя одним из условий хороших психотерапевтических отношений является принятие и искренность со стороны терапевта, проявление им личных качеств и создание атмосферы совместной работы. Проблемы, требующие разрешения, - это трудности пациентами для эффективной работы по их преодолению имеет значение личная информация только о пациенте. Психотерапию должен проводить профессиональный психотерапевт, вклад которого в благополучие пациента заключается в проявлении интереса, понимания и готовности оказать помощь, а не в установлении панибратских отношений.
Поэтому вопросы, касающиеся личной жизни психотерапевта ("Вы женаты? Сколько у вас детей? Вы любите спорт?"), должны интерпретироваться как нечто, требующее осмысления, а не ответа. На личные вопросы имеет смысл реагировать ответными вопросами "А как бы вам больше понравилось?" или "Какое отношение у вас вызвал бы отрицательный или положительный ответ?" Пациент, интересующийся семейным положением психотерапевта, может считать, что ему способен помочь только состоящий или не состоящий в браке специалист. Важно обсудить именно эти представления, а не внешний интерес к семейному положению терапевта. Начиная курс психотерапии, пациенты нуждаются в психологической помощи и обычно не испытывают особого интереса к личности психотерапевта, разве что легкое любопытство. Их беспокоит только то, смогут ли они довериться терапевту и сможет ли он их понять и помочь им, поэтому любые личные вопросы с их стороны почти всегда отражают это беспокойство.
Если на начальной фазе пациент заостряет внимание на личных вопросах или напрямую спрашивает терапевта, почему тот не рассказывает о своей личной жизни, целесообразно ответить ему, что психотерапевтическая работа должна сосредоточиваться на пациенте и его проблемах. Пациентов, действительно заинтересованных В терапии, обычно устраивает это объяснение, поскольку именно на эту направленность психотерапии они надеются. Те же, кого оно не удовлетворяет и кто настаивает на личной открытости терапевта, вероятнее всего, пытаются оправдать свое нежелание участвовать в работе или стремление к отношениям, на которые терапевт пойти не может. В таких случаях может потребоваться анализ мотивации пациента с целью уточнить его ожидания в отношении предстоящей психотерапевтической работы и того, насколько сильно его желание получить помощь.
В этой связи следует иметь в виду еще два момента. Во-первых, как и практически в любой области психотерапии, поведение специалиста в описанной ситуации не должно Подчиняться жестким правилам. В определенные моменты и с определенными пациентами психотерапевт может решить, что есть все основания поделиться чем-то из личной жизни, и тогда ему следует поступить именно так. Ключ к грамотному проведению психотерапии - это гибкость, основанная на клинической рассудительности, а не безусловное соблюдение строгих норм. Эмпатичный психотерапевт, обладающий проницательностью в отношении динамики личности и психопатологии, легко поймет, когда ответ на личный вопрос или сообщение о себе по собственной инициативе пойдет пациенту на пользу.
Во-вторых, терапевту не следует думать, что "засекречивая" свои личные данные он тем самым сохраняет свою личностную анонимность. Уклонение от личных вопросов связано с необходимостью сосредоточить всё внимание на пациенте, а не на создании вокруг психотерапевта ореола тайны. Ограничение информации о личной жизни создает благоприятные условия для формирования у пациента реакции переноса. Однако в действительности пациенту практически всегда удается многое узнать о своем терапевте.
Пациент замечает стиль одежды и прическу психотерапевта, обстановку кабинета, обручальное кольцо, дипломы, развешанные по стенам, книги, стоящие на полках, и другие детали, по которым можно судить о личной жизни специалиста, его вкусах и интересах. Попытка перекрыть эти каналы информации, проводя психотерапию в пустом, безликом кабинете, помешает восприятию психотерапевта как аутентичной личности и принесет мало пользы/Кроме того, пациенты нередко проявляют удивительную находчивость, выясняя адрес терапевта, его должность и звание в университете или в медицинском учреждении, а также добывая другую информацию из тех или иных источников. Чем меньше район, в котором работает терапевт и чем меньше в этом районе круг лиц, практикующих психотерапию, тем больше пациент может узнать о специалисте. Но даже в большом городе осторожность в словах вряд ли обеспечат ему анонимность. Проблемы самораскрытия психотерапевта, а также максимального расширения возможностей для переноса более подробно рассмотрены в главе 10.
Решение пациента
Порекомендовав курс психотерапии, разъяснив ее суть и ответив на вопросы об уровне своей квалификации, психотерапевт должен услышать ответ пациента. Пациент либо принимает рекомендацию пройти курс психотерапии и выражает готовность продолжать встречи, либо отвергает предлагаемую помощь, либо колеблется, не решаясь сделать выбор. Согласие завершает начальный этап заключения психотерапевтического контракта и перетекает в обсуждение целей, процедур и организационных моментов. Отказ либо сомнение требуют дополнительного внимания и обсуждения.
Пациента, категорически отвергающего возможность пройти курс психотерапии, следует попросить обосновать свое решение. Иногда предлагаемые объяснения открывают путь для дальнейшего диалога, например: "Я просто не представляю, как все это происходит и как мне может помочь обыкновенный разговор", и психотерапевт может вместе с пациентом рассмотреть то, что оказалось не совсем понятным. Некоторые пациенты отказываются от психотерапии, практически не оставляя возможности для дальнейшего обсуждения этой темы ("Я не думаю, что мне это нужно", "Я признателен вам за готовность оказать мне помощь, но пока не хотел бы принимать участие в психотерапии").
Услышав ясный и решительный отказ, психотерапевт должен с уважением отнестись к такому решению и принять его. Пациент, прежде всего, самостоятельный человек. Он свободен отклонить предложение психологической помощи точно так же, как финансовой или медицинской, даже если кто-то считает, что он в ней нуждается. Как и на этапе рекомендации психотерапии, терапевт не должен поддаваться искушению обманным путем заставить пациента пересмотреть свое решение отказаться от помощи. Описывая радужные перспективы, в случае согласия на психотерапию, и мрачные - в случае отказа от нее, психотерапевт прибегает к дешевым трюкам торгового агента, унижая тем самым обоих участников, и преувеличивает возможности психотерапии, которая, в конечном итоге, не является единственным способом разрешения проблем каждого человека.
Безусловно, когда речь идет о кризисных ситуациях - о риске суицида или о предпсихотическом состоянии - необходимо настаивать на том, чтобы пациент согласился принять помощь. Однако подобный риск должен выявляться и вести к соответствующим мерам на этапе диагностики, задолго до того, как работа с пациентом дошла до обсуждаемого момента. Ко времени обсуждения перспективы непрерывной психотерапии наличие каких-либо критических обстоятельств должно быть исключено. Поэтому недвусмысленный отказ пациента заслуживает доверия.
Тем не менее, столкнувшись с пациентом, который имеет все шансы извлечь из психотерапии пользу, но отказывается от нее, терапевт может кое-что предпринять. Во-первых, ему следует поинтересоваться, сможет ли он оказать помощь каким-то другим способом. Некоторые пациенты убеждены в том, что им больше подойдет супружеское консультирование, гипнотерапия или тренинг социальных навыков, а не психотерапия, как полагает психотерапевт; и они будут признательны, если он направит их к специалистам этого профиля. Даже если психотерапевт твердо убежден в том, что другие методы будут для пациента не столь полезны, он не должен, проявляя обиду, пренебрегать своим профессиональным долгом. Самое лучшее, что можно сделать для пациента, желающего пройти курс терапии, которой психотерапевт не владеет, это направить его к специалисту, известному своей компетентностью в этой области.
Во-вторых, терапевт должен помочь пациенту, отказавшемуся от психотерапии, взглянуть в будущее. Не драматизируя ситуацию, он должен заметить, что проблемы пациента могут так и остаться неразрешенными, что он может в дальнейшем пересмотреть свое отношение к психотерапии и что терапевт всегда готов оказать ему помощь. Таким образом психотерапевт ненавязчиво побуждает пациента к пересмотру своего решения и в то же время оставляет дверь открытой, чтобы пациент мог вернуться уже без всяких предубеждений. Нередко, если терапевт ведет себя подобным образом, пациенты, изначально не проявившие особой заинтересованности в психотерапии, после каких-то событий, убедивших их в необходимости профессиональной психологической помощи, вновь обращаются к психотерапевту.
Если пациент, получивший рекомендацию пройти курс психотерапии, испытывает затруднения в принятии решения, терапевт может попытаться проанализировать его двойственные чувства и склонить к продолжению терапии. Одних людей смущает или тревожит перспектива оказаться психотерапевтическим пациентом, другим неприятно признавать, что они нуждаются в помощи (хотя именно за ней они и пришли), а третьи не уверены, смогут ли оплатить услуги психотерапевта и найти время для его посещения. Обычно эти сомнения относительно предложения, привлекательного во всем остальном, можно разрешить приемлемым образом, если психотерапевту хватит чуткости, чтобы распознать их и обсудить с пациентом.
Завершая рассмотрение вопроса о согласии на психотерапию, важно еще раз отметить, что важнейшим условием благоприятного начала терапии является достижение согласия между психотерапевтом и пациентом относительно необходимости терапии и реального участия в ней. Это утверждение, как может показаться, противоречит сказанному в главе 2 о том, что пациенту, обратившемуся к психотерапевту по принуждению или не имеющему достаточно высокой внутренней мотивации, тоже можно оказать помощь. Действительно, начало работы с немотивированными или сомневающимися в необходимости психотерапии пациента-Ми редко бывает удачным. Однако такие пациенты, в конечном счете, могут извлечь пользу из психотерапии, причем их перспективы зависят от того, удастся ли психотерапевту преодолеть недостаток мотивации и заинтересовать их процессом терапии. Сумев вовлечь пациента, специалист может надеяться на выполнение им условий психотерапевтического контракта, которое способствует достижению позитивных результатов на последующих этапах.
