Основные понятия и положения темы

Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке

Болезни органов сердечно – сосудистой системы

- стенокардия

- инфаркт миокарда

- аневризма аорты

- тромбоэмболия легочной артерии

- перикардит

Болезни органов дыхания

- пневмония

- болезни плевры

- трахеобронхит

- пневмоторакс

- новообразования в легких

Болезни органов пищеварения

- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

- эзофагоспазм

- язвенная болезнь

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Болезни костно - мышечной системы и позвоночника

- повреждение мышц, связок и ребер

- остеохондроз позвоночника

- миофасциальный синдром

Другие причины

- психогенная боль

- опоясывающий лишай

- медиастинит

- опухоли спинного мозга

- эпидемическая миалгия

ИБС, стенокардия

Особенности болевого синдрома:

Боль приступообразного характера, продолжительностью от 1 – 15 минут, локализуется, как правило, в нижней трети грудины, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, нижнюю челюсть, обязательна связь с физической нагрузкой или психо - эмоциональным напряжением, выраженный положительный эффект после приема нитроглицерина.

Боль может сопровождаться нарушением ритма (экстрасистолия, тихиаритмия), симптомами левожелудочковой недостаточности (одышка, чувство нехватки воздуха).

Во время приступа нередко возникает чувство психологического дискомфорта, слабость.

Группа риска: мужчины, лица пожилого и старческого возраста, страдающие АГ, СД.

Объективные и лабораторные исследования малоинформативны.

При ЭКГ, записанной во время приступа можно выявить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса - депрессию сегмента ST и инверсию зубца T

Вне приступа ЭКГ не изменена.

 

ИБС, Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

Особенности болевого синдрома

Боль локализуется за грудиной, в левой половине грудной клетки либо эпигастрии, продолжительная (более 30 минут), выраженной интенсивности, возникает в покое или при меньшей, чем обычно, физической нагрузке, значительно расширена зона иррадиации, прием нитроглицерина малоэффективен и непродолжителен.

Боль сопровождается выраженными проявлениями левожелудочковой недостаточности (вплоть до отека легких), страхом смерти, холодным потом.

При объективном исследовании можно выявить глухость сердечных тонов, появление III и IV патологического тона, нарушения ритма, систолический шум в сочетании с клиническими признаками левожелудочковой недостаточности, гипо- или гипертонию.

На ЭКГ изменения желудочкового комплекса в виде появления патологического зубца Q или QS, смещение сегмента ST вверх или вниз более 1,5 - 2 мм от изолинии, инверсия зубца Т. Данные ЭКГ динамичны и соответствуют периоду и локализации и степени коронарной недостаточности.

ЭхоКГ: может быть обнаружена зона гипокинеза.

При лабораторном исследовании выявляется лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение АСАТ, ЛДГ(5 фракции), КФК, миоглобин в моче, тропонины.

 

Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты

Чаще возникает у пожилых людей с другими проявлениями атеросклеротического поражения сосудов, особенно на фоне артериальной гипертензии. Наличие аневризмы может быть подтверждено ранее проведенными исследованиями: ЭхоКГ, Rg грудной клетки.

Локализация - левая половина грудной клетки, выраженной интенсивности (как при ИМ), быстро нарастает и сопровождается катастрофическим падением АД, анемией.

При объективном исследовании выявляются признаки «аортального порока» в виде систолического или диастолического шума над аортой. При кровоизлиянии в сердечную сумку можно выслушать шум трения перикарда и увеличение зоны абсолютной сердечной тупости

Быстрое развитие клинической смерти обычно не позволяет подтвердить диагноз инструментальными данными (ЭКГ, ЭхоКГ).

При исследовании ОАК обращает на себя внимание выраженная, прогрессирующая гипохромная анемия.

 

Тромбоэмболия легочной артерии

Боль в грудной клетке напоминает таковую при ИМ, однако, болевой синдром формируется на фоне признаков острой перегрузки правых отделов сердца и может сопровождаться эпизодами кровохарканья.

Группа риска представлена пациентами     

 перенесшими оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, наличием варикозной болезни нижних конечностей, застойными явлениями в малом круге кровообращения любого генеза, на фоне лечения мочегонными (форсированный диурез), при активизации пациентов после длительной иммобилизации.

При объективном исследовании обращают на себя внимание набухшие шейные вены, выраженный цианоз лица и верхней половины туловища, одышка в покое, тахикардия более 100 уд/мин, низкое АД.

Инструментальные исследования: на ЭКГ возникают характерные признаки в виде увеличения амплитуды зубцов SI QIII и SV4V5V6, а пульмоноангиография определяет уровень тромбоэмболии и объём «выключенного» бассейна.

 

Перикардиты

Диагностическими особенностями острой, интенсивной боли за грудиной при перикардите является её связь с положением тела и усиление при движении, а при наличие плевро - перикардиальных шварт и с актом дыхания.

Формирование «панцирного сердца» приводит к падению диастолического наполнения ЛЖ и, следовательно, фракции выброса, что клинически выражается тотальной объёмной перегрузкой большого круга кровообращения.

Группа риска – это лица, перенесшие ОРВИ, страдающие заболеваниями соединительной ткани (чаще полисерозиты), туберкулезом, гипотиреозом.

При объективном исследовании можно выявить повышение температуры тела, шум трения перикарда (фибринозный перикардит), расширение абсолютной тупости сердца (экссудативный перикардит), глухость сердечный тонов, тахикардию.

Инструментальные методы (ЭхоКГ, Rg-графия) позволяют подтвердить и объективизировать наличие перикардиального выпота, уточнить его объеми характер.

В ОАК имеется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, возможна гипохромная анемия