VI. Предварительный диагноз

 

Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа. Артериальная гипертензия II ст. НК 0.

 

VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Þ Общий анализ крови

Þ Общий анализ мочи

Þ Анализ крови на RW

Þ Группа крови и резус-принадлежность

Þ Анализ крови на сахар

Þ ЭКГ

Þ Флюорография органов грудной клетки

Þ Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АлТ, АсТ, КФК, электролиты плазмы, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, b-липопротеиды, коагулограмма)

Þ Ректороманоскопия с биопсией

Þ Патогистологическое исследование биоптата

Þ Фиброколоноскопия

Þ Рентгенологическое исследование прямой кишки

Þ Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для исключения метастазирования)

Þ Консультация окулиста, УЗИ почек (для диагностики артериальной гипертензии)

 

Общий анализ крови

гемоглобин - 136 г/л 

лейкоциты - 4,2 х 10⁹/л

    э – 2%

    п – 5%

    с - 70%

    л - 23%

СОЭ - 25 мм/ч

cвертываемость – 6’

кровоточивость – 2’

 

Общий анализ мочи

цвет – светло-желтая прозрачность - прозрачная

среда – кислая   уд. вес - 1022

белок - (-)      лейкоциты - 1-3 в п/зр

эпителий - 1-3 в п/зр

 

Анализ крови на сахар

сахар крови - 5,5 ммоль/л

 

Биохимические анализы крови

Коагулограмма: фибриноген - 2 г/л

    тромботест – 93%

 

Ректороманоскопия

Заключение: Bl. прямой кишки.

 

Патогистологическое исследование ткани опухоли

В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференцированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением.

XIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

 

Клинический диагноз:

основной - Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа.

сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия II ст. НК 0.

выставлен на основании

1) жалоб больной при поступлении на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови и слизи в кале.

2) анамнеза развития заболевания - Больной себя считает с октября 2001 года, когда впервые появились жалобы на боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови в кале. По этому поводу не наблюдалась и не лечилась. Вышеуказанные жалобы продолжали беспокоить и в феврале 2002 года больная обратилась в районную больницу (Инсарская ЦРБ), где была обследована. Обнаружена опухоль прямой кишки. Патологогистологическое исследование от 06.03.2002: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифферен-цированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Была направлена на плановое оперативное лечение во 2-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера.

3) местного статуса – При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Невозможность глубокой пальпации органов, находящихся в нижних отделах живота (слепая, сигмовидная кишка). Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

4) данных лабораторных и инструментальных методов ис­следования – Ректороманоскопия: Bl. прямой кишки. Патоги­стологическое исследование ткани опухоли: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференци­рованной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспа­лением.

 

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Дифференциальную диагностику рака прямой кишки проводят с геморроем, трещиной заднего прохода, дизентерией, полипами, язвенным проктитом.

Для геморроя характерно появление крови в конце акта дефекации, но этот признак имеет относительное значение, так как встречается при сочетании геморроя и рака прямой кишки.

Трещина заднего прохода наряду с кровянистым или сукровичным отделяемым проявляется жгучей болью при акте дефекации.

Для острого проктита характерны боль, упорные поносы и тенезмы, для дизентерии – жидкий стул с большим количеством слизи и незначительной примесью крови.

Поскольку существенных клинических отличий между раком прямой кишки и всеми перечисленными заболеваниями не существует, окончательный диагноз опухолевого процесса устанавливают только после специального обследования прямой кишки.

   

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

Режим – II (полупостельный)

Диета – стол №15

Оперативное лечение:

Осмотр анестезиолога от 08.04.2002

Больная идет на плановую операцию по поводу рака прямой кишки. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Пульс – 88 в минуту. АД – 150/80 мм рт.ст. Из перенесенных заболеваний – простудные, бронхит, артериальная гипертензия. Аллергологический анамнез без особенностей. Кровь ранее не переливалась. Планируется в/в эндотрахеальный наркоз. Степень риска – II.

19.03.2001 Предоперационный эпикриз.

Больная Сидоренко 1939 г.р. с диагнозом: Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа. Местно – При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Невозможность глубокой пальпации органов, находящихся в нижних отделах живота (слепая, сигмовидная кишка). Per rectum: На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается. Патогистологическое исследование: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференцированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Противопоказаний для операции нет. Согласие больной на операцию получено.

09.04.2002 С целью премедикации назначено:

Sol. Promedoli 2% - 1 ml, п/к

Sol. Atropini 0,1% - 1 ml, п/к

09.04.2001 Операция: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки двухбригадным методом.

Под интубационным наркозом произведена нижняя срединная лапаротомия. При ревизии в верхней части среднеампулярного отдела прямой кишки на передней полуокружности экзофитная опухоль 5 х 6 см, в центре над опухолью сероза втянута внутрь, подвижная. Отдаленных метастазов не найдено. Произведено рассечение тазовой брюшины. Произведена мобилизация прямой кишки до диафрагмы малого таза и нижней трети сигмовидной кишки с лигированием верхних и средних прямокишечных сосудов. Сигмовидная кишка пересечена на границе нижней и средней трети. Приводящая петля прошита УО-40, выведена в виде одноствольной колостомы в левой подвздошной области (из-за обилия клетчатки в брюшной стенке кишка прошита в 2 раза на уровне брюшина-апоневроз и на уровне кожи). Мобилизованная кишка погружена в малый таз. Одновременно вторая бригада из промежностного доступа удалила мобилизованную кишку. Гемостаз, тампонада промежностной раны 4-мя салфетками. Восстановлена целостность тазовой брюшины, край брызжейки выведенной кишки сшит с париетальной брюшиной. Полость таза дренирована двумя трубками из правой подвздошной области. Брюшная полость осушена, послойно ушита наглухо.

Макропрепарат: Грибовидный рак ампулярного отдела прямой кишки занимает» ½ окружности 5 х 5,5 см, с втяжением брюшины над опухолью.

   

Медикаментозная терапия:

В послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

D.t.d.N. 1 in amp.

S. Подкожно

 

Rp.: “Baralgin” 5 ml

D.t.d.N. 5 in amp.

S. В/м при болях

 

Антигипертензивные средства

Rp.: Tab. Enapi 0,0025 N.20

D.S. По 2,5 мг (1 таб.) 2 раза в день

 

Rp.: Sol. Dibazoli 0,5% - 3 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 1% - 2 ml

  M.D.S. В/м при повышении систолического давления > 160 мм рт.ст.

 

Поляризующая смесь для улучшения метаболизма миокарда

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400 ml

Panangini 20 ml

Actrapidi 5 ED

M.D.S. В/в капельно на 10 инфузий ежедневно

 

 

XI. ДНЕВНИКИ

 

08.04.2002

На момент начала курации предъявляет жалобы на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, запоры, примесь крови и слизи в кале. Общее состояние удовлетворительное, в сознании, контактна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная система: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Сердечно-сосудистая система: Левые границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 88 в минуту. Патологических шумов не выслушивается. АД - 150/90 мм рт.ст. Пищеварительная система: Живот пальпаторно мягкий, болезненный в нижних отделах. Печень у края реберной дуги. Мочевыделительная система: Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Больная идет на операцию брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки двухбригадным методом.

Status localis: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

 

11.04.2002

09.04 проведена операция: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки двухбригадным методом. Послеоперационный период: отмечалось повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст. и температуры до 37,5°С. На данный момент предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 100 в минуту. АД – 140/90 мм рт.ст. Пищеварительная, мочевыделительная системы без видимых изменений.

Status localis: Повязка сухая, под повязкой ушитая послеоперационная рана. По дренажам около 100 мл сукровичного отделяемого.

 

17.04.2002

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. По органам и системам органов без изменений. ЧД - 18 в минуту, ЧСС - 84 в минуту, АД - 140/90 мм рт.ст.

Status localis: Под повязкой формирующийся послеоперационный рубец. Дренажи убраны, швы сняты.

 

XII. ЭПИКРИЗ

 

Больная Сидоренко Валентина Дмитриевна, 62 лет, находится на стационарном лечении во 2-м отделении РОД с диагнозом:Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа. Артериальная гипертензия II ст. НК 0. При поступлении предъявляла жалобы на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови и слизи в кале.

Из анамнеза - Больной себя считает с октября 2001 года, когда впервые появились жалобы на боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови в кале. По этому поводу не наблюдалась и не лечилась. Вышеуказанные жалобы продолжали беспокоить и в феврале 2002 года больная обратилась в районную больницу (Инсарская ЦРБ), где была обследована. Обнаружена опухоль прямой кишки. Патологогистологическое исследование от 06.03.2002: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифферен-цированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Была направлена на плановое оперативное лечение во 2-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера.

Объективно выявлено – При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Невозможность глубокой пальпации органов, находящихся в нижних отделах живота (слепая, сигмовидная кишка). Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

Обследована – Ректороманоскопия: Bl. прямой кишки. Патоги­стологическое исследование ткани опухоли: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференци­рованной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспа­лением.

Проводилось оперативное лечение. Операция: Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки двухбригадным методом. Макропрепарат: Грибовидный рак ампулярного отдела прямой кишки занимает» ½ окружности 5 х 5,5 см, с втяжением брюшины над опухолью. В послеоперационном периоде отмечалось повышение артериального давления и температуры.

На фоне лечения отмечает улучшения самочувствия.

 

XIII. ПРОГНОЗ

 

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности - благоприятный.

XIV. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х томах. – Харьков: Торсинг, 1997

2. Напалков Н.П. Клиническая онкология для семейного врача. СПб.: Гиппократ, 1995

3. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисовой, Э.Г.Улумбекова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998

4. Чиссов В.И. Ранняя диагностика онкологических заболеваний. М.: 1994

Шелестюк П.И. Клиническая онкология. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1996