2020-09-24
215
Взаимосвязь психики и тела отмечали еще во времена Аристотеля и Гиппократа. Платон – выделить болезнь и лечить универсально, а Аристотель и Гиппократ – лечить не болезнь, а больного. Аристотель и Гиппократ отмечали связь психики и тела. Гейнрот в 1818 году впервые ввел термин «психосоматика». В 1822 году Якоби ввел понятие соматопсихический.
Сначала термином психосоматический не пользовались, но все больше это понятие стало входить в лексикон в 19 веке, в основном благодаря Фрейду, а также Дойч, Данбар и Александер использовали это же понятие. Они исследовали больных, у которых есть заболевания и выделили общие паттерны, личностные особенности и тд, которые соответствовали определенным заболеваниям.
Подходы к исследованию, описанию и лечению психосоматических заболеваний:
5. Психоцентрический – влияние острого или хронического стресса, психологических характеристик, связанных с психическим статусом пациента.
6. Психодинамический – анализ внутренних конфликтов (Александер), профили личности (Данбар), сопутствующие (коморбидные) заболевания, например, фобии, невротические симптомы, тревожные.
7. Психометрический – (диагностический) с использованием разных тестов, методик и т.д для дальнейшего решения проблем.
8. Соматоцентрический – влияние особенностей клинических проявлений и течение болезней на субъективное восприятие пациентом своего заболевания.
З. Фрейд считал, что причина симптомов – внутриличностный конфликт. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая символическую форму (не может двигать рукой при подавлении агрессии, импотенция при плохих отношениях с женой). Конверсионные проявления затрагивают в основном произвольную моторику и органы чувств.
· Поставлен вопрос о психологическом смысле симптома.
· Обращено внимание на период детства.
· Учтены в механизме симптомообразования особенности функционирования личности в раннем периоде.
· Проводилась в жизнь идеи целостного подхода к больному.
Методы патопсихологической диагностики
Патопсихологическое исследование включает в себя: беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности.
Основными задачами исследования в клинической психологии является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов.
Основные методы патопсихологической диагностики при нарушениях тех или иных сфер психической деятельности:
1)Расстройства внимания-таблицы Шульте,корректурная проба,счет по Крепелину,методика Мюнстерберга.
2)Расстройства памяти-тест десяти слов, пиктограммы.
3)Расстройства восприятия-сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана.
4)Расстройства мышления-тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.
5)Расстройства эмоций-тест Спилбергера, метод цветовых выборов Люшера.
6)Расстройства интеллекта-тест Равена, тест Векслера
Нарушения сознания
Б.В. Зейгарник отмечает, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философские или психологические концепции, а является, скорее, «рабочим». Сознание рассматривается как фон, на котором протекают все формы психической деятельности. Критериями сохранности или нарушения сознания являются степень ориентировки в собственной личности, месте, времени и окружающих лицах. Психиатры предлагают выделять психотические и непсихотические формы нарушений сознания. При этом они используют признаки расстройства сознания, выделенные К. Ясперсом в начале ХХ в.: отрешенность от окружающей действительности; дезориентировка; бессвязность мышления и ослабление способностей к формированию адекватных суждений; полная или частичная амнезия периода помраченного сознания.
Оглушенное состояние сознания. Оглушенное состояние сознания характерно для различных по этиологии поражений головного мозга, которые носят острый характер – инфекций, отравлений, черепно-мозговых травм. У пациента в этом состоянии повышаются пороги действия внешних раздражителей, затрудняется образование ассоциаций, отсутствует реакция на слабые стимулы, например, на вопросы, заданные тихим голосом. Они молчаливы, безучастны к окружающей обстановке, малоподвижны, аспонтанны, легко впадают в сон. Предоставленные сами себе, подолгу находятся в одной позе. Ориентировка в окружающем нарушена. Настроение может быть различным: от апатии до эйфории. Оглушенное состояние сознания, как правило, длится от нескольких минут до нескольких часов
Делирий, или галлюцинаторное помрачение сознания. Характеризуется множественными нарушениями восприятия (иллюзиями, галлюцинациями), наплывами ярких представлений и обрывков воспоминаний. Характерна ложная ориентировка во времени и пространстве. Больной возбужден, говорлив, эмоционально напряжен и захвачен обманами восприятия, из-за чего контакт с ним затруднен. Мышление хаотичное.Отмечается при поражениях головного мозга, при тяжелых инфекциях, других соматических заболеваниях, в постинтоксикационном периоде при алкоголизме, при отравлениях
Онейроидное, или сновидное состояние сознания. В сознании пациента возникают яркие чувственные представления фантастического характера: межпланетные путешествия, гибель земли и городов и т.п. Б.В. Зейгарник пишет, что в этих фантазиях причудливо преломляется то, что больной читал и видел. Онейроид может протекать как при полном отсутствии ориентировки в месте и времени, собственной личности, так и при наличии феномена «двойной ориентировки». В последнем случае больной одновременно понимает, что он находится в больнице, но рассматривает себя как участника фантастических событий, которые он наблюдает. Образно выражаясь, при онейроиде больной сидит в партере, в то время как при делирии играет на сцене. Продолжительность онейроида может исчисляться неделями и даже месяцами. Он является признаком психотического состояния, встречается при шизофрении, энцефалитах, эпилептических психозах.
Сумеречное состояние сознания. Характеризуется резким сужением объема сознания. Внешние раздражители либо вообще не доходят до сознания больного, либо доходят не полностью. Длится недолго, наступает внезапно и так же внезапно прекращается. Приступ может заканчиваться глубоким сном, с амнезией на момент приступа. Во время сумеречного состояния больные сохраняют способность к автоматическим действиям.Их внимание, как правило, приковывается к одному объекту. Может наблюдаться в психотической и непсихотической форме. Для психотической формы характерны галлюцинации и бред.
Аменция. Аменция относится к числу наиболее глубоких помрачений сознания. Характеризуется бессвязностью мышления, отсутствием осмысленного отношения к окружающему, распадом самосознания. Больной полностью дезориентирован в месте, времени и собственной личности, растерян, пуглив. Наблюдаются различные обманы восприятия, отрывочные бредовые переживания. Контакт с больным затруднен или вообще невозможен, его действия хаотичные, бесцельные. Возникновение аменции является показателем чрезвычайно тяжелого соматического состояния больного1. Выявление нарушений сознания и определение их типа происходит посредством наблюдений за поведением пациента.
Нарушения восприятия
В медицинской психологии принята следующая классификация нарушений восприятия: • агнозии; • обманы чувств (иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации); • нарушения регуляции деятельности восприятия.
Агнозия – нарушение восприятия, при котором делается невозможным адекватное опознание объекта. Агнозии возникают вследствие различных по этиологии (травма, опухоль, инфекция, сосудистые расстройства) поражений задних отделов коры головного мозга. Выделяют зрительные, слуховые, тактильные агнозии, а также соматоагнозию. При агнозиях восприятие больных становится фрагментарным, а узнавание – ошибочным, при этом способность к формированию ощущений соответствующей модальности сохраняется. При зрительной предметной агнозии больной не может опознать изображение или реальный предмет, предъявляемый в зрительном поле, однако способен правильно назвать его признаки. При слуховой агнозии, вызванной поражением левой височной области коры, нарушается восприятие фонем, в результате чего становится невозможным восприятие речи на слух. Больной слышит звуки, но не понимает их смысла. При тактильной предметной агнозии пациент не может опознать предметы на ощупь.
Иллюзии восприятия – искаженное восприятие предметов или явлений. Иллюзии восприятия часто возникают и у здоровых людей. В этом случае они объясняются либо физическими характеристиками среды, либо психологическими К числу патологических иллюзий восприятия относят: дисморфопсии – искажения в восприятии формы, размеров или отдельных деталей предмета; парейдолии – ложные изображения при восприятии предмета, например в рисунке обоев видятся гримасничающие лица, города, фантастические пейзажи; вербальные иллюзии – подмена слов, вместо слов, которые произносят окружающие, больной слышит обвинения, угрозы и пр.; аффективные иллюзии – например, в складках одеяла пациент видит притаившегося убийцу, вместо звона слышит щелканье затвора; гипер-, гипо-, парестезии у больных с депрессией, диссоциативными и тревожными расстройствами – например, фрагментарные анестезии (выпадение чувствительности по типу полос, лент, пятен, перчаток), гиперстезии. В последнем случае даже незначительный стимул может вызвать боль, раздражительность*. Иллюзии могут наблюдаться как при органических поражениях мозга, так и при расстройствах настроения, тревожных и диссоциативных расстройствах, психозах. Причиной органических иллюзий являются нарушения в работе головного мозга. Другими факторами возникновения иллюзий могут являться аффективная настроенность человека, особое содержание его мышления, измененное состояние сознания. Таким образом, в отличие от агнозий при иллюзиях возникает целостный образ предмета, но он искажен.
Галлюцинации – психопатологические феномены, при которых перцептивные образы возникают в отсутствие реального внешнего раздражителя. Галлюцинаторный образ проецируется больным во внешнее пространство, он относится к этому образу как к реальному объекту и не может отличить его от других предметов. В некоторых случаях галлюцинации могут интерпретироваться больным в рамках его Несмотря на то что многие психиатры относят эту последнюю разновидность к элементарным сенсорным расстройствам, мы полагаем возможным рассмотреть ее как иллюзию из-за сильной связи этих нарушений с эмоциональным состоянием, прошлым опытом и мышлением человека. Фактически, здесь можно говорить об искаженном восприятии обычных физиологических процессов. Во многих случаях содержание галлюцинаторных образов отражает переживания и жизненный опыт больного. Галлюцинации могут возникать вследствие опухоли головного мозга (по принципу раздражения), при отравлениях как результат серьезных психических травм (в картине реактивного психоза), при шизофрении, эпилепсии, алкогольных психозах.
Псевдогаллюцинации возникают, как правило, вне помрачения сознания и тесно связаны с расстройствами мышления. В отличие от галлюцинаций они лишены чувства естественности. Больной не рассматривает эти образы как реальные объекты. Как правило, псевдогаллюцинаторный образ либо интроецируется больным, либо проецируется им в пространство, недоступное для чувственного восприятия. Псевдогаллюцинации отличаются стойким, непрерывным характером, сопровождаются чувством навязчивости, насильственности. Несмотря на то что больной воспринимает псевдогаллюцинаторные образы как неестественные, он относится к ним без должной критики и не способен их контролировать. Типичными примерами псевдогаллюцинаций являются «голоса», которые больной слышит внутри головы, некие звучащие мысли и пр. Псевдогаллюцинации возникают при различных психозах, в частности при шизофрении. Нарушения регуляции деятельности восприятия проявляются в нарушении осмысленности и подконтрольности перцептивных процессов. В данном случае ошибки восприятия объясняются проблемами концентрации внимания, импульсивностью больного, склонностью при опознании ориентироваться на случайные признаки, патологией мотивационной сферы, приводящей к снижению продуктивности деятельности. При этом потенциально способность к восприятию остается сохранной. Заметим, что подобные нарушения будут проявляться и во всем поведении человека. Часто при лобном синдроме больные дают ответ не вследствие анализа стимула, а подменяют его воспроизведением случайных ассоциаций. Помимо лобного синдрома нарушения мотивационного компонента восприятия могут наблюдаться при других органических поражениях мозга, связанных с развитием слабоумия (здесь картина может быть похожа на лобный синдром), при расстройствах настроения при шизофрении, при эпилепсии. В своем экспериментальном исследовании российский психолог Е.Т. Соколова показала, как инструкция, которую получает испытуемый перед предъявлением изображения, меняет характер восприятия. При этом, если у здоровых людей восприятие улучшается, у больных шизофренией и эпилепсией наблюдаются нарушения, связанные с патологией мотивационной сферы. При шизофрении экспериментатору вовсе не удается мотивировать испытуемого, а при эпилепсии больной, который не способен существенным образом улучшить свое восприятие вследствие интеллектуальных и динамических нарушений, пытается достичь цели за счет чрезмерной детализации и многословия
Исследование восприятия начинается с анализа жалоб и поведения больного. Очень часто пациенты, у которых отмечаются расстройства в виде агнозий, указывают на появившиеся проблемы со зрением и слухом. Однако в дальнейшем удается выяснить, что элементарные сенсорные функции (например, острота зрения) у них сохранны. А.Р. Лурия описывает случаи, когда больной с нарушением восприятия фонем просил экспериментатора говорить «громче и медленнее», но все равно не мог понимать речь на слух. Следует учитывать, что нарушения зрительно-пространственного восприятия, помимо формализованных методик, могут проявляться в неуверенной ориентировке больного в пределах клиники, в частичной потере навыков самообслуживания, а нарушения кожнокинестетической перцепции – в неуверенных и неловких движениях, особенно при манипуляциях с мелкими предметами. Наличие иллюзий, галлюцинации и псевдогаллюцинаций можно выявить лишь на основе данных наблюдений и бесед с больными, поскольку специальных психологических методик для их установления не существует. Больной, у которого на момент исследования имеются галлюцинации и псевдогаллюцинации, напряжен, захвачен этими патологическими образами, пытается с ними взаимодействовать, малодоступен контакту, может быть сильно встревожен или агрессивен. Исследование зрительного восприятия включает в себя пробы на узнавание (в порядке возрастания сложности) реальных предметов, реалистических, контурных, перечеркнутых, конфликтных и наложенных друг на друга изображений. Необходимо проверить узнавание лиц, цветов, ориентировку в пространстве. Важными методами диагностики зрительного и зрительно-пространственного восприятия являются задания на рисование и письмо. Для исследования слухового восприятия делают пробы на оценку и воспроизведение ритмов, узнавание мелодий, различение фонем и бытовых звуков (локализация и отнесение их к определенному предмету). При исследовании кожно-кинестетического восприятия больной получает задания на определение локализации и различение прикосновений, узнавание объектов на ощупь, перенос и оценку позы, пробы на артикуляцию звуков, проверку «чувства Ферстера» (узнавание фигур и цифр, написанных на коже). Оценивая состояние перцептивных функций, следует учитывать, что при относительно негрубых повреждениях коры мозга расстройства восприятия проявляются лишь на фоне истощаемости. Кроме того, у больных с нарушениями личностно-мотивационной сферы (шизофрения, психопатия, лобный синдром) расстройства восприятия отчетливее всего будут заметны, если задание выполняется путем сознательной и целенаправленной перцептивной деятельности.
Нарушения памяти
Память является сложным психическим процессом, включающим обработку, запечатление, хранение и воспроизведение информации. Нарушения могут затрагивать каждый из этих этапов. Работа памяти осуществляется на различных уровнях: с включением сознательной регуляции или автоматически, с привлечением или без привлечения специальных средств, поэтому неудивительно, что существует большое количество классификаций нарушений памяти и терминов, описывающих эти нарушения. Жалобы на состояние памяти типичны не только для больных, но и для вполне здоровых людей. Однако эти жалобы, сходные по содержанию (забывание намеченных дел, невозможность произвольно воспроизвести информацию, затруднения при усвоении новой информации), вызваны совершенно разными причинами. У здоровых людей мнестические дефекты проявляются в результате повышенной утомляемости, дефектов внимания, эмоциональных проблем. Они носят временный характер, не прогрессируют, человек относится к ним с достаточной критикой и может их компенсировать за счет нужной организации своей деятельностиМожно классифицировать нарушения памяти в зави - симости о т вызвавшей и х причины. При психических заболеваниях существует два основных фактора возникновения мнестических расстройств: эмоциональный шок и поражение головного мозга. Психогенные нарушения памяти типичны для диссоциативных расстройств, а также для посттравматического стрессового расстройства. Нарушения памяти вследствие поражения головного мозга характерны для большой группы органических расстройств: последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия, болезнь Альцгеймера, церебральный склероз, опухоли головного мозга, менингиты, энцефалиты и т.п. о модальности информации выделяют модально-специфические и модально-неспецифические нарушения памяти. Модально-специфические нарушения связаны с дефектами памяти в одной модальности – зрительной, слуховой, тактильной и т.п. Они возникают при поражении центральных отделов анализаторов (затылочной, височной, теменной областей коры). Соответственно выделяют нарушения зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной и двигательной памяти. Обычно модально-специфические нарушения памяти наблюдаются в одном синдроме с нарушениями восприятия, однако случается и так, что нарушения в работе коры проявляются только в виде мнестических дефектов (что рассматривается как слабая степень выраженности расстройства). Модально-неспецифические нарушения памяти возникают при поражениях подкорковых структур мозга, из которых наиболее важными для работы памяти являются гиппокамп, гипоталамус, гипофиз, лимбическая система, а также медиальные и базальные отделы лобной и височной коры. При поражении подкорковых структур память страдает одинаково во всех модальностях, наиболее сильно нарушаются произвольное воспроизведение материала, эпизодическая и кратковременная о клиническим признакам можно выделить следующие нарушения памяти: • амнезии – отсутствие памяти на какое-то событие или период жизни; • гипомнезии – недостаточность памяти, как правило, проявляющаяся в сужении ее объема и трудностях произвольного воспроизведения; • гипермнезии – болезненное усиление памяти с наплывом образных воспоминаний, ярких чувственно-конкретных представлений, чаще всего наблюдается при маниакальных состояниях, в активном периоде развития бреда; • парамнезии (извращение памяти). Представляют собой неоднородную группу нарушений, включающую: а) конфабуляции – ложные воспоминания, например о событии, которого не было вообще или не было в тот период, к которому относится воспоминание. В психологических методиках конфабуляции проявляются в том, что испытуемый воспроизводит какие-то элементы (например, слова), которые ему не предъявлялись. Некоторые ученые связывают конфабуляции с неосознанными попытками заполнить провалы в памяти. Появление большого числа конфабуляций отражает нарушение осознанного контроля над процессом воспроизведения; б) криптомнезию – синдром расстройства памяти, при котором стирается грань между реально пережитыми больным событиями и теми событиями, о которых он слышал от окружающих или читал, или видел во сне. Либо наоборот, реальные события воспринимаются как нереальные; в) идентифицирующие парамнезии – феномены уже виденного, уже пережитого (дежа вю). Если принять за основу классификации понимание памяти как психической деятельности, то ее нарушения можно разделить на следующие группы: • снижение объема запоминания; • нарушение организации мнестической деятельности; • изменение динамики запоминания. Эта классификация подробно рассматривается в работе Б.В. Зейгарник «Патопсихология» (см. список рекомендуемой литературы в конце главы). П о характеру запоминаемой информации различают нарушения семантической и эпизодической памяти. Запоминание информации с целью ее перевода в долговременную память связано, прежде всего, с работой семантической памяти. В семантической памяти содержатся понятия, правила и абстрактные идеи, она организует знания человека в систему. Эпизодическая память получает и хранит информацию о датированных во времени эпизодах и событиях, о связях между ними (например, первая встреча с каким-то человеком). Она составляет основу опознания событий, людей и мест, встречавшихся в прошлом. И эпизодическая, и семантическая память относятся к системе долговременной памяти. Процесс воспроизведения информации подразумевает ее поиск в эпизодической памяти. Если спросить человека, как перевести какое-то слово на иностранный язык, который он изучал, память сначала вводит это слово на «воспроизведение в качестве события» в эпизодическую память. Когда мы запоминаем ряд слов, то семантическая память не играет большой роли. Нам нужно сохранить информацию об этом задании в эпизодической памяти (особым образом закодировать ее там эпизодическими маркерами). В исследованиях показано, что у больных с органическими расстройствами памяти отсутствует эпизодическая маркировка сохраненной информации. Поэтому у них грубо нарушено произвольное (после паузы, превышающей временные резервы кратковременной памяти) воспроизведение информации, однако возможны спонтанные реминисценции – хорошее отсроченное воспроизведение того, что первоначально невозможно было припомнить произвольно. Также показано, что у больных с органическими поражениями мозга (показательный пример – болезнь Альцгеймера) сначала нарушается эпизодическая память и лишь затем кратковременная и семантическая. Данные нейропсихологических исследований позволяют подтвердить наличие двух типов долговременной памяти. Активация коры является основой для сохранения новой информации. Однако для запоминания ситуации предъявления информации требуется ее специальная индексация (с помощью так называемого гиппокампального индекса). Семантическая память в большей степени связана с работой коры мозга, а эпизодическая – с работой подкорковых структур При некоторых психических заболеваниях страдает не память сама по себе, а, скорее, организация процессов запоминания и воспроизведения. Поведение таких больных может создать обманчивое впечатление, что у них расстройство памяти. Исследование памяти имеет важное значение в патопсихологии, поскольку существует большое количество различных синдромов нарушения памяти, в то время как жалобы больных на память довольно однотипны. Особенности мнестического дефекта могут не только послужить признаком определенного заболевания, но и помочь определить его стадию. В пробах на память отражаются также состояние активного внимания, мышления и эмоционально-волевой сферы, динамика психических процессов. Диагностика памяти начинается с беседы с больным и с изучения амбулаторной карты. В беседе важно обратить внимание на то, как больной ориентируется в повседневных ситуациях, помнит ли он события недавнего прошлого, не стал ли в последнее время забывать выключать свет, газ и т.п. Наиболее распространенные методики исследования памяти в отечественной патопсихологии включают в себя пробы на запоминание десяти слов, пробы на интерференцию, методику опосредованного запоминания по Леонтьеву, пиктограмму, воспроизведение рассказов.
Нарушения мышления
Некоторые расстройства мышления могут быть достаточно легко выявлены в ходе клинической беседы, другие требуют применения особых психодиагностических методик, третьи обнаруживаются лишь в результате длительного наблюдения за больным. Психиатрическая классификация нарушений мышления различает формальные и содержательные расстройства мышления. К формальным расстройствам относят нарушения скорости (патологическое ускорение или замедление темпа мышления), переключаемости (персеверации и стереотипии), связности (разорванность мышления, обрывы мыслей) и подконтрольности (наплывы мыслей, резонерство) мышления. К содержательным расстройствам мышле - ния относят бредовые, сверхценные, навязчивые идеи. Бредовые идеи – возникающие на болезненной почве неверные, ложные, искажающие действительность мысли и представления, не поддающиеся коррекции и овладевающие сознанием человека. Совокупность бредовых идей называется бредом. Большинство авторов согласны в том, что у бредовых идей при всем разнообразии их содержания есть ряд общих признаков. Бредовые идеи: • грубо искажают реальность, хотя в отдельных своих посылках больной может быть и прав; • полностью овладевают сознанием больного и определяют его поступки; • устойчивы. Попытки разубедить пациента часто приводят лишь к усилению бреда. Как отмечает К.В. Шелыгин, бредовые идеи непроницаемы для логических конструкций оппонента; • резко меняют направленность личности больного (перемена интересов, ценностей, мотивов и потребностей), его отношение к себе и к миру; • возникают при ясном сознании и не связаны с интеллектуальным снижением. Если же в результате заболевания интеллектуальное нарушение прогрессирует, то бред постепенно исчезает По содержанию бредовых идей можно судить о внутреннем мире больного, его прошлом опыте, социальном положении и культурной среде. Бред формируется постепенно, от бредового настроения, которое характеризуется тревогой, чувством необъяснимого страха, растерянности, ощущения странных изменений себя и окружающего мира, к кристаллизованному бреду, который отличается включенностью отдельных бредовых идей в единую систему. Эта система обладает высокой устойчивостью, поэтому реальные события не могут ее разрушить, а, наоборот, переосмысливаются таким образом, чтобы соответствовать содержанию бреда (преследования, ревности, величия, болезни). В отличие от бреда, в сверхценных идеях реальные факты и обстоятельства не столько искажаются, сколько получают преувеличенную оценку. Если при бреде наблюдаются качественные изменения личности, то в случае сверхценных идей речь идет о количественных изменениях, которые соответствуют преморбидным особенностям больного. Эти идеи развиваются постепенно и надолго овладевают сознанием пациента. Они отличаются эмоциональной насыщенностью и высокой устойчивостью. Больной относится к ним без должной критики, все остальные мысли подавляются сверхценной идеей либо группируются вокруг нее. Выделяют различные виды сверхценных идей – дисморфофобические, ипохондрические, неполноценности, изобретательства, сутяжничества и др. Сверхценные идеи могут встречаться в виде самостоятельных расстройств, а также послужить основой для развития бреда. В чистом виде сверхценные идеи чаще всего возникают у пациентов с расстройствами личности отражает характерную динамику развития сверхценной идеи. Незначительное событие (замечание, сделанное в транспорте) получило у больного преувеличенно негативную оценку. Он постоянно размышлял о дефектах своей внешности и постепенно эти мысли стали доминировать в его сознании. Навязчивые идеи – это идеи, насильственно завладевшие сознанием больного. Он воспринимает их как чуждые, относится к ним критически, однако не в состоянии их контролировать. Могут принимать форму навязчивых сомнений, навязчивых влечений и пр. Обычно навязчивые мысли сочетаются с навязчивыми страхами. Навязчивые мысли мешают больному сосредоточиться, снижают продуктивность его деятельности, вызывают у него чувство беспомощности, подавленности Патопсихологическая классификация нарушений мышления была разработана Б.В.Зейгарник. Зейгарник исходила из положения о том, что мышление является психической деятельностью и может быть охарактеризовано на основе анализа его операций, динамических характеристик, мотивов и целей.
В соответствии с этим выделяют: Нарушения операциональной стороны мышления: • снижение уровня обобщения. При таком нарушении больные способны обобщать и решать задачи, лишь ориентируясь на конкретно-ситуативные признаки предметов, они не могут выделять их абстрактные, надситуативные свойства. Часто обобщение проводится на основе сюжета. Больные настолько связаны реальными жизненными фактами, что не понимают условности экспериментальной ситуации. Например, испытуемый отказывается производить исключение предметов, заявляя, что все они «нужные», или не отвечает на вопрос о том, что будет делать, если заблудится днем в лесу, так как «вообще не ходит в лес». Выраженное снижение уровня обобщения, как правило, сочетается с отсутствием критики к своим ошибкам, однако критичность зависит не только от состояния сферы мышления, но и от степени сохранности личности. Снижение уровня обобщения выражается и в нарушении понимания переносного смысла, подтекста, тонких нюансов речи, что ярко проявляется при выполнении задания на понимание пословиц «Основные методики патопсихологической диагностики и принципы их интерпретации»: методика «Понимание пословиц и метафор»). В ассоциативном эксперименте видна ограниченность диапазона ассоциаций, их обеднение. В пиктограммах таких больных наблюдается обилие конкретных и фотографических образов, к некоторым словам они не в состоянии подобрать рисунки. Одним из признаков снижения уровня обобщения является затруднение при попытке обосновать свое решение, упрощение грамматического строя фраз, обеднение словарного запаса Снижение уровня обобщения является типичным симптомом при органических поражениях головного мозга различной этиологии. Так, Б.В. Зейгарник отмечает, что снижение уровня обобщения встречается при олигофрении в 95%, при рано начавшейся эпилепсии – в 86, после тяжелого энцефалита – в 70% случаев 1; • искажение процесса обобщения. В этом случае больной для обобщения использует необычные, странные либо чрезмерно формальные признаки, которые ничего не говорят о существенных свойствах предметов. Обобщение производится без учета практического, социально значимого содержания явления. Как правило, больные, у которых обнаруживается искажение процесса обобщения, достаточно вычурно объясняют свои решения. В некоторых случаях испытуемый с искажением процесса обобщения устанавливает сходство или связь между явлениями не на основе их реальных признаков, а за счет включения их в одно предложение, т.е. на основе грамматики. При предъявлении методик больные дают правильные с формальной точки зрения, но содержательно пустые ответы: Хотя принято считать, что искажение процесса обобщения – признак шизофрении, по данным Б.В. Зейгарник, такого рода нарушения встречаются лишь у 67% больных шизофренией, а также у 33% лиц с психопатиями (особенно – шизоидной*). Следовательно, невозможно утверждать, что у всех больных шизофренией есть подобные нарушения или что наличие искажения процесса обобщения является нозологически специфичным признаком, т.е. свидетельствующем о наличии конкретного заболевания. Нарушения логического хода мышления: • скачка идей. Типична для маниакальных состояний. Больные не сразу могут включиться в выполнение задания. Их ответы поверхностные, непродуманные. При этом сами по себе мыслительные операции сохранны. Так, больные прекрасно понимают смысл пословицы, но не могут ее объяснить. Быстро и правильно решают задачи, но их высказывания не связаны с действиями. В ассоциативном эксперименте не в состоянии отвечать на стимул одним словом. Любая возникшая ассоциация направляет мышление больных в новое русло; • вязкость мышления. Наблюдается при эпилепсии, в отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы, иногда – при тяжелой депрессии. Больные с трудом переключаются с одного способа выполнения задания на другой, не пропускают ни одной детали; • непоследовательность суждений. Выражается в неустойчивом способе выполнения задания. Например, на фоне правильных суждений, где проявляется высокий уровень обобщения, наблюдаются конкретно-ситуативные ответы. Б.В. Зейгарник отмечает, что подобные расстройства встречаются у больных с сосудистыми поражениями мозга, последствиями черепно-мозговых травм, при маниакально-депрессивном психозе, при шизофрении в состоянии ремиссии. Таким образом, этот вид нарушений мышления нозологически неспецифичен. Заметим, что в основе данного нарушения, на наш взгляд, могут лежать такие факторы, как истощаемость психических процессов, а также нарушения целенаправленности и волевой регуляции поведения. В обоих случаях проявление непоследовательности суждений опосредовано нарушениями внимания. В методике «Классификация предметов» такие больные выкладывают много одноименных групп, при обобщении руководствуются то конкретными, то общими признаками, как будто работали два разных человека; • патологическая откликаемость в мышлении. Больные без всякой избирательности отображают то, что они воспринимают в своей речи. Действия их нелепы. Нарушена ориентировка в месте и времени. Некритичны. Может наблюдаться при слабоумии, при лобном синдроме. Нарушения целенаправленности мышления: • нарушения критичности. Испытуемые выполняют задания бездумно. Предъявление инструкции не стимулирует и не организует их поведение. Они безразличны к своим ошибкам, начинают выполнять задание, не до конца ознакомившись с инструкциями. Зейгарник отмечает, что в данном случае действия больного не регулируются мышлением. После настойчивых указаний на ошибку он может правильно выполнить задание. Обычно такие больные не предъявляяют жалоб и безразличны к своему состоянию. Наблюдается при шизофрении, маниакальных состояниях, деменциях, поражении лобных долей мозга в результате травмы или опухоли; • разноплановость. Зейгарник считает, что в данном случае суждения больных протекают словно в разных руслах. Например, классификация предметов проводится то на основании общего признака, то на основании формального, «пустого» признака, то на основании бредовых идей. Предметы для больного многозначны, поэтому он дает самые нелепые объяснения своим ответам. Так происходит даже с обыденными предметами, они являются символически и эмоционально насыщенными. Часто такие больные подменяют выполнение задания своим собственным отношением. Механизмом данного нарушения Зейгарник полагает нарушение единства личности и аффективную захваченность. Данное нарушение характерно для шизофрении; • разорванность мышления. В своем крайнем проявлении выражается в том, что в мышлении вообще отсутствует определенный объект. Отдельные понятия без всякой взаимосвязи нанизываются друг на друга. Для больных характерна речевая неистощимость при отсутствии потребности в собеседнике. Может наблюдаться при шизофрении; • резонерство. Выражается в склонности больного к пространным рассуждениям по незначительным поводам, в стремлении подвести под любой, самый незначительный факт, общую концепцию. Наиболее часто встречается у больных шизофренией и эпилепсией. Исследование мышления. Успешная диагностика нарушений мышления невозможна без учета всего жизненного пути больного и его поведения в процессе исследования. Ослабление способности к мышлению проявляется и в работе, и в быту, и в ходе беседы с больным. Таким образом, выделяют прямые и косвенные показатели состояния мышления. Косвенными показателями состояния мышления являются словарный запас и грамматические особенности устной и письменной речи, понимание инструкций, метафор и контекста, способность продолжать прежнюю профессиональную деятельность и справляться с повседневными обязанностями, изменение круга интересов, адаптивность поведения больного. Заметим, что большинство методик для оценки мышления, созданных в отечественной патопсихологии, являются достаточно простыми для людей, получивших среднее и даже начальное образование. При исследовании мышления необходимо придерживаться следующих принципов: • использовать методики, адресованные различным видам мышления; • соотносить характер ответов и образование человека; • обращать внимание не только на формальный результат выполнения методики, но и на динамические показатели: быстроту понимания инструкций, истощаемость, инертность или лабильность, откликаемость, целенаправленность и т.п.; • оценивать критичность испытуемого и возможность коррекции появляющихся ошибок; • учитывать возможные посторонние факторы, влияющие на успешность решения задачи. К числу основных патопсихологических методик для исследования мышления относят: исследование понимания рассказов, а также переносного смысла пословиц и метафор, пиктограмму, классификацию предметов, понимание сюжетных картин, установление последовательности событий, пробы на логические аналогии, выделение существенных признаков, исключение предметов и др.
15. Нарушения умственной работоспособности
К нарушениям умственной работоспособности относят истощаемость, пресыщаемость и нарушения врабатывания. Истощаемость – наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение умственной работоспособности. По некоторым данным, во время визита к врачу жалобы на утомляемость предъявляют 7–9% пациентов. В сфере психического астения выражается в изменении динамики психических процессов, снижении продуктивности психической деятельности, а также волевых, эмоциональных и физиологических нарушениях. В составе астенического синдрома необходимо выделять субъективный и объективный компоненты (последний диагностируется в ходе патопсихологического обследования). Обычно больной с астеническим синдромом жалуется на чувство усталости, слабости, плаксивости, нарушения сна, однако недостаточно опираться только на жалобы пациента, который может как преувеличивать тяжесть симптомов, так и, наоборот, не замечать своего истощения. Астения бывает преходящей и постоянной. В последнем случае астенический синдром приводит к инвалидизации больного, изменяет всю его личность Выделяют четыре основных структурных компонента астении: • раздражительность; • слабость; • расстройства сна; • вегетативные нарушения. Астения делится на гипо- и гиперстению. Гипостения характеризуется быстрой утомляемостью, уже в середине дня больные чувствуют себя не способными работать. Наблюдается постоянная сонливость, причем сон не помогает отдохнуть. Снижается психическая активность. Наибольшая продуктивность по методикам Шульте, Креппелина отмечается в первой половине дня, хотя и тогда она низкая. Затем наступает быстро прогрессирующее качественное и количественное снижение производительности. Нередко больные преждевременно отказываются от работы, мотивируя свой отказ утомлением. В методике «Корректурная проба» общее количество ошибок увеличивается к концу задания. Для гиперстении характерно сочетание повышенной возбудимости со снижением работоспособности, утомляемостью, недостаточной способностью к концентрации внимания. В методиках Шульте и Креппелина отмечается высокий начальный уровень работы, резкий спад в середине работы, в конце возможен возврат к исходным показателям. В корректурной пробе характерно увеличение количества ошибок в середине задания. Кривая запоминания в методике «10 слов» носит ломаный характер. Астении можно классифицировать в зависимости от причины их возникновения: Цереброгенные. Возникают при поражениях центральной нервной системы (ЦНС). Характерны стойкость и монотонность астенических симптомов. Снижен порог переносимости различных раздражителей. Больные постоянно испытывают слабость, чувство утомления. Фон настроения снижен, отмечаются апатия, раздражительность. Для ряда больных характерна упорная фиксация на своих ипохондрических ощущениях. При этом нет связи астении с физическими и умственными Больные указывают на то, что астенические симптомы существуют постоянно и не прогрессируют. В отличие от соматогенных астений в данном случае отсутствует зависимость выраженности симптомов от длительности заболевания. Изменения личности проявляются в эгоцентризме, пассивности, ослаблении высших эмоций. Больные отделяют указанные симптомы от своей личности, как правило, имеется критическое отношение к болезни. Даже пребывание в благоприятных условиях не устраняет астению. Характер цереброгенной астении зависит от характера органического процесса. При церебральном атеросклерозе отмечается монотонность астенических жалоб, боязнь нового, слабодушие, снижение психической активности. Соматогенные. Наблюдаются при хронических соматических заболеваниях, таких как тиреотоксикоз, микседема, хроническая почечная недостаточность. Динамика астенических симптомов зависит от характера и течения болезни. Симптоматика монотонная. Как правило, субъективные жалобы и объективные показатели по данным исследования совпадают. Работоспособность таких больных мало зависит от настроения. Соматоцереброгенные. Возникают при воздействии болезненного процесса одновременно на центральную нервную систему и внутренние органы, например при радиационном, инфекционно-токсическом поражении. Эти тяжелые астении напрямую зависят от тяжести болезненного воздействия. В клинической картине наблюдаются апатия, снижение умственной работоспособности, слабость и утомляемость. Адаптационные. Их причинами могут быть ограничение подвижности, сенсорная изоляция, монотонные раздражители, десинхроноз. Астении могут быть как парциальными (связанными с негативной адаптацией рецепторов), так и тотальными. Характерны гипноидные состояния, иллюзорное восприятие реальности. Возникновению астении способствует комп- 89 лекс экстремальных факторов, приводящих к резкому уменьшению афферентной стимуляции ЦНС. В отличие от невротических расстройств адаптационные астении формируются при положительном отношении личности к предъявляемой нагрузке. Физиологический фактор является здесь ведущим. Исключение больного из патогенной среды приводит к нормализации его состояния. Основными жалобами являются жалобы на усталость, сниженную работоспособность. Встречаются соматические жалобы, особенно на головные боли и боли в области сердца. Психогенные. Представляют собой астенические проявления невроза истощения – неврастении. Могут также наблюдаться при депрессии. Характерны постоянная усталость, снижение работоспособности, нарушение памяти и внимания. Как правило, удается проследить связь с психической травмой. Жалобы астенического характера появляются обычно спустя несколько месяцев после начала конфликта. Стоит больным переключиться, как они ощущают прилив бодрости, а затем снова наступает истощение. Наблюдается так называемый уход в болезнь. Больной неврастенией не отделяет астенические проявления от своих личностных характеристик. У некоторых пациентов астеническая симптоматика наблюдается в течение всей жизни. Их повседневная деятельность несет на себе отпечаток слабости, неустойчивости. Декомпенсация наступает после эмоционально напряженных моментов. Эти люди избегают трудностей, легко становятся капризными, быстро утомляются. Склонны к ипохондрии, плаксивы, раздражительны. Среди черт характера преобладают робость, застенчивость, ранимость. Симптоматика богаче, чем при астенических состояниях другой природы. Как уже отмечалось выше, к числу психогенных астений можно отнести астенические проявления при депрессии. Страх и тревога, характерные для многих депрессивных синдромов, являются состояниями максимального биологического напряжения. Астения может развиться в результате слишком частого их переживания. Астения при депрессии неразрывно сопутствует негативным эмоциям и пропадает вместе с ними. Чем неожиданнее у больного наступает чувство собственной усталости, тем сильнее страх больного по этому поводу. После более или менее длительных астенических состояний может развиться кардиофобия. Пациенты предъявля- 90 ют жалобы на вялость, чувство крайней усталости, слабость в руках и ногах, равнодушие ко всему. Образуется патологический замкнутый круг: астенические симптомы усиливают тревогу, а она приводит к усилению астении. Нарушения врабатываемости выражаются в замедленном понимании инструкции, в большом латентном времени реакции после ее предъявления, в увеличении ошибок в начале работы. В принципе, продуктивность деятельности здоровых людей также связана с феноменом врабатываемости, т.е. в сложных заданиях к концу работы качество ее улучшается, однако у психически больных отмечается патологически замедленная врабатываемость, которая является следствием инертности психических процессов. Нарушения врабатываемости могут быть характерны для эпилепсии и других органических поражений мозга, а также для тяжелой депрессии. Пресыщаемость – чрезмерно быстрое наступление пресыщения – состояния, при котором исчезает потребность к завершению начатого действия. Термин введен психологом К. Левиным. Это состояние, хотя и может быть внешне похожим на утомление, связано не с колебаниями функционального статуса ЦНС, а с дефектами волевой и мотивационной сферы. Оно может быть характерно для больных шизофренией, расстройствами личности, для различных по этиологии поражений лобных долей. Для оценки умственной работоспособности необходимо оценить характер работы испытуемого в целом: динамику и продуктивность деятельности, количество и тип ошибок (при истощаемости это прежде всего ошибки внимания), темп. Немаловажную роль играет анализ эмоционального состояния больного и его отношения к исследованию. Во время патопсихологического исследования о наличии астении свидетельствуют следующие косвенные признаки: • больные не могут постоянно придерживаться правильного образа действий, отмечается неравномерность продуктивности, например, к концу обследования качество работы ухудшается; • интеллектуальные навыки сохранны, однако больной не в состоянии выполнять действия, требующие приложения значительных или длительных усилий; • нарушения проявляются как в сложных, так и в простых заданиях; • по мере нарастания утомления возникают эмоциональная неустойчивость, снижение способности к волевой регуляции поведения. Кроме того, для выявления нарушений умственной работоспособности существуют специальные патопсихологические методики: корректурная проба, счет по Креппелину, таблицы Шульте и др.
