double arrow

Типы радикальных операций



Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении РМЖ. При РМЖ могут быть выполнены:

1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894) - одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Margottini M., Bucalossi P., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975) - одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.

 

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen O., 1952) - удаление не только парастернального коллектора, но также лимфатических узлов, клетчатки надключичной области и переднего средостения.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы (Patey D., Dyson W., 1948) или обеих грудных мышц (Auchincloss H., 1956; Madden J., 1965). В случае оставления мышц мастэктомия менее травматична и выполняется с меньшей кровопотерей; послеоперационная рана заживает лучше. Сохранение мышц приводит к лучшим косметическим результатам и функции верхней конечности, поэтому такие операции получили название функционально щадящих.




5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н.И., 1847; Volkmann K., 1875; Winiwarter A., 1978) - удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так называемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-IIA) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы

у пожилых и ослабленных больных, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия (ампутация) - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.

7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи - на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.



 

8. Секторальная резекция предусматривает удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию применяют в исключительно редких случаях и дополняют лучевой терапией (например, при одиночных очагах неинвазивного cancer in situ).

Лучевая терапия

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регионарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использовать лучевую терапию. Она применяется с 1901 г., но до настоящего времени не прекращаются споры о ее месте и роли в лечении РМЖ.

Лучевую терапию применяют в пред- и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазированных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной

регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для решения этих задач достаточной является СОД 40-45 Гр, за 4-5 нед. Предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными фракциями - ежедневно по 5 Гр на молочную железу с 2 тангенциальных полей; всего 5 фракций - 25 Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракционирования - по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на молочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме - по 2 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтративных формах РМЖ применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде.

 

Химиотерапия

РМЖ относится к опухолям, для которых характерна высокая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование адъювантной химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным РМЖ. Цели лекарственной терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого процесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, повышение результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций, уменьшение объема вмешательств. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия (ПХТ) - сочетание нескольких препаратов с различными фазовоспецифичностью и механизмом действия. Клинический опыт показал, что при РМЖ наиболее эффективны в качестве дополнения к операции (адъювантная терапия) химиопрепараты циклофофосфамид, тиотепа, фторурацил, метотрексат, доксорубицин и некоторые другие, противоопухолевое действие которых потенцируется при их сочетании.

Международная консенсусная группа экспертов на конференции в St. Gallen (2005) рекомендовала изменение традиционных критериев выбора адъювантной терапии раннего РМЖ. Это в первую очередь

определение гормональной зависимости опухоли с учетом ее рецепторного статуса, затем - определение степени риска (низкий, промежуточный, высокий) в зависимости от размеров опухоли, вовлечения в процесс лимфатических узлов, опухолевой инвазии сосудов, степени злокачественности опухоли. Обязательным признано определение HER 2/neu-статуса. Сохраняют свое значение возраст и состояние овариальной функции.

В таблице 16.1 представлены категории гормоночувствительности РМЖ. Системная адъювантная терапия показана преобладающему большинству больных РМЖ, за исключением небольшой, наиболее прогностически благоприятной группы больных старше 35 лет, с гормоночувствительной опухолью размером менее 1 см (Т1АВ1 N0M0), с I степенью злокачественности (G1) без метастазов в лимфатические узлы. Прогностически благоприятны опухоли с тубулярным, муцинозным, папиллярным строением.

 

Таблица 16.1.Категории гормоночувствительности РМЖ

Схемы химиотерапии при РМЖ: I-я линия лечения

1. CMF:

циклофосфамид - по 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни;

метотрексат - по 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил - 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 нед (интервал - 2 нед).

2. CAF:

циклофосфамид - по 100мг/м2 внутрь или внутримышечно с 1-го по 14-й дни;

доксорубицин - по 30мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил - по 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 нед.

3. FAC:

фторурацил - 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

доксорубицин - 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид - 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Повторение курса каждые 3 нед. II линия лечения

1. DAC:

доксорубицин - 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день; доцетаксел (таксотер) - 75 мг/м2 инфузия в течение 1 ч в 1-й день (на фоне соответствующей премедикации); циклофосфамид - 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Перерыв 3 нед.

2. ED:

эпирубицин - 75-80 мг/м2 внутривенно в 1-й день; доцетаксел (таксотер) - 75 мг/м2 инфузия в течение 1 ч в 1-й день (на фоне премедикации). Перерыв 3 нед.

3. Доцетаксел (таксотер) - 75 мг/м2 внутривенно инфузия в течение 1 ч в 1-й день;

цисплатин - 75 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день. Повторение курса каждые 3 нед.

Лечение больных диссеминированным РМЖдолжно быть своевременным, рациональным, последовательным, адекватным, перспективным, этапным, комплексным. При лечении необходимо учитывать: характер опухолевого процесса, спектр чувствительности опухоли к предлагаемому лечению, общее состояние больного, возраст, ожидаемую продолжительность жизни, сопутствующую патологию, функциональные показатели органов (печени, почек, сердца), эффективность и токсичность предшествующего противоопухолевого лечения. К вопросу о продолжительности химиотерапии предлагается 2 подхода:

 

1) химиотерапия по одной схеме проводится до прогрессирования опухоли (10-14 циклов и более);

2) проводится по одной схеме 4-8 циклов, но не менее двух циклов после достижения максимального эффекта с последующим наблюдением за больной.

Таргетная терапия

Гиперэкспрессия эпидермального фактора роста (EGF) HER2/neu обусловливает агрессивное течение заболевания. К моноклональным антителам против белковых трансмембранных рецепторов эпидермального фактора роста человека 2-го типа HER2/neu или c-erbB2

относят трастузумаб (герцептин), который обладает противоопухолевой активностью и увеличивает эффект применения комбинированной химиотерапии у больных с HER2/neu+-опухолями. Гиперэкспрессия HER2/neu является абсолютным показанием к назначению герцептина.

Высокая частота гиперэкспрессии HER2/neu на поверхности клеток РМЖ и большое прогностическое значение делают этот рецептор важной целью - мишенью таргетной (от англ. target - мишень) противоопухолевой терапии. Потенциальные механизмы действия трастузумаба весьма разнообразны: препарат влияет на экспрессию рецептора, передачу сигнала, ангиогенез, иммунный ответ. Трастузумаб обладает высоким аффинитетом к рецептору HER2/neu и, связываясь с ним, предотвращает пролиферацию в культуре клеток рака молочной железы SK-BR-3, гиперэкспрессирующих протеин HER2/neu рецептора, уменьшая фракцию клеток, находящихся в S-фазе клеточного цикла, и увеличивая процент клеток в фазах G0/G1. По данным М.Б. Стениной (2006), в настоящее время проводятся соответствующие клинические исследования. Опубликованы первые результаты работ по предоперационной терапии: комбинация трастузумаба с доцетакселом и цисплатином позволила получить объективный противоопухолевый эффект у 100 % больных, причем у 25 % из них получена полная морфологическая регрессия. Эффективность трастузумаба в сочетании с паклитакселом составила 73 %; полная морфологическая регрессия достигнута у 18 % больных.

 

Лапатиниб - новый ингибитор тирозинкиназ EGFR и HER2/neu, является пероральным обратимым ингибитором тирозинкиназ 2 представителей семейства рецепторов EGF (EGFR и HER2/neu). В рандомизированном исследовании III фазы сочетание лапатиниба и капецитабина по сравнению только с капецитабином у 399 больных после прогрессирования на фоне герцептинсодержащих комбинаций позволило добиться увеличения времени до прогрессирования - соответственно 27,1 и 18,6 мес (Sherrill B. et al., 2007).

Гиперэкспрессия стимуляторов ангиогенеза VEGF обнаруживается в 55-95 % случаев РМЖ и сопровождается сокращением безрецидивной и общей выживаемости (Harmey Y. еt al., 2002). Повышенный уровень VEGF может способствовать резистентности опухоли к химиогормонотерапии РМЖ. Бевацизумаб (авастин) - химерные человеческие рекомбинантные антитела против VEGF. В исследовании эффективности комбинации бевацизумаб и паклитаксела, а также

паклитаксела у больных метастатическим РМЖ в 1-й линии терапии медиана времени без прогрессирования была статистически выше в группе больных, получавших паклитаксел и авастин.

Гормонотерапия

Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных желез в эксперименте и клинике. В настоящее время опухоль считают гормоночувствительной, если более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону. Рецепторположительными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем выше содержание гормональных рецепторов, тем эффективнее гормонотерапия.

Гормонотерапия РМЖ претерпела значительные изменения: если на первых этапах это было хирургическое удаление яичников, то в последующие годы разрабатывались методы консервативного воздействия на органы, участвующие в синтезе эстрогенов. Хирургическая кастрация впервые была применена шотландским хирургом G. Beatson в Глазго в 1896 г. Лучевая кастрация известна с 1922 г. Однако описывались случаи, когда после лучевой кастрации восстанавливались менструации, что было обусловлено, видимо, неадекватностью суммарных доз.

 

Альтернативой хирургической или лучевой кастрации у менструирующих и находящихся в пременопаузе женщин является использование гонадотропин-рилизинггормона (ГтРГ) и агониста ГтРГ гозерелин или его отечественного аналога - бусерелина. Комбинация агониста ГтРГ и тамоксифена (метаанализ четырех рандомизированных исследований) превосходит по эффективности монотерапию агонистом ГтРГ у женщин в пременопаузальном периоде, больных распространенным РМЖ.

Все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормональнозависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

Современные достижения в гормонотерапии РМЖ связаны с появлением новых препаратов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая

ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы 3-го поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (фазлодекс) и стероидный ингибитор экземестан.

Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии, следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен (по 20 мг в день на срок 2 года) для блокады надпочечниковых эстрогенов.

Иммунотерапия

Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности показателей клеточного и гуморального иммунитета. По данным Н.И. Переводчиковой (2000), к иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, дифференцирующие агенты, антиангиогенезные факторы.

 


Сейчас читают про: