Больные с острым коронарным синдромом

В связи с тем, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне COVID-10 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с ОКС не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с ОКС и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Больные сахарным диабетом

В случае бессимптомного или среднетяжелого течения COVID-19 необходим контроль гликемии. При повышении гликемии необходимо усилить текущую терапию сахарного диабета, добавить инсулин-изофан человеческий генно-инженерный или аналог инсулина длительного действия.

Пациентам с респираторными проявлениями необходимо обеспечить контроль гликемии, при повышении гликемии выше 14,0 ммоль/л и дыхательной недостаточности отменить метформин, назначить инсулин короткого типа действия или базис-болюсную инсулинотерапию, контролировать гликемию каждые 6-8 ч. под наблюдением эндокринолога или терапевта.

При возникновении дыхательной недостаточности или нарушении других жизненных функций необходимо:

• контролировать гликемию

• отменить метформин и другие пероральные сахароснижающие препараты

• назначить инсулин «короткого типа» действия непрерывным введением через инфузомат

• при гликемии выше 14,0 ммоль/л контролировать гликемию каждый час, при снижении гликемии менее 14,0 ммоль/л каждые 3 ч для изменения скорости подачи инсулина

• при назначении комбинированной противовирусной терапии ожидать повышения гликемии: проводить контроль каждые 1-3 ч, увеличить скорость подачи инсулина по результатам контроля (увеличение дозы инсулина может превышаться 

в 2-3 раза от исходной)

• наблюдение эндокринолога.

 

МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ

 

Важным моментом при оказании медицинской помощи больным с COVID-19 или подозрением на COVID-19 является оценка динамики клинических и лабораторных показателей для своевременного назначения препаратов и своевременной коррекции терапии. Клинические признаки, требующие мониторинга,

• температура тела (контроль ежедневно минимум два раза в день в утренние и вечерние часы), оценивается высота повышения температуры, кратность подъемов температуры в течение суток, длительность повышения температуры. Особого внимания требуют эпизоды повторного повышения температуры после нормализации в течение 1 и более суток

• ЧДД, оценивается ежедневно, в случае увеличения ЧДД необходимо ориентироваться не только на стандартные нормальные значения показателя, но и на прирост показателя у конкретного пациента в сравнении с исходным ЧДД. При развитии или нарастании признаков дыхательной недостаточности необходимо тщательно контролировать SpO₂. При увеличении ЧДД более 22 в минуту на фоне в случае лечения на дому необходимо решать вопрос о госпитализации пациента в стационар.

• SpO₂ оценивается ежедневно (у пациентов, находящихся в стационаре, 1 раз в три дня, при снижении показателя до уровня ≤ 93%, необходима дотация кислорода.

Для линейных отделений SpO2 на фоне оксигенотерапии должно быть ≥ 92%, если показатель меньше – показан переворот на живот. Если SpO₂ в положении на животе менее 92% показана консультация реаниматолога в течение часа. При проведении оксигенотерапии показано кратковременно прекращать ее не реже, чем 1 раз в 2 часа, если при этом отмечается снижение SpO₂ менее 85% показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO₂ снижается до 80% и менее – экстренный вызов реаниматолога.

Для отделений реанимации и интенсивной терапии SpO₂ на фоне оксигенотерапии должно быть не менее 90% если показатель меньше – показан переворот на живот. Если SpO₂ в положении на животе менее 90% показана интубация трахеи. Необходимо кратковременно прекращать подачу кислорода не реже, чем 1 раз в 2 часа, если при этом отмечается снижение SpO₂ менее 80% показана интубация трахеи. Если при SpO₂ на уровне 90-92% отмечается ЧДД более 26 в минуту, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство, угнетение сознания – показана интубация трахеи.

Лабораторные признаки, требующие мониторинга:

• уровень лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;

• уровень АЛТ, АСТ, СРБ, ферритина, тропонина;

• уровень D-димера;

• протромбиновое время;

• уровень фибриногена;

• уровень ИЛ-6;

• количество Т- и В-лимфоцитов.

Инструментальные признаки, требующие мониторинга, – характер и площадь поражения легких на КТ ОГК.

Алгоритм мониторинга лабораторных и инструментальных показателей представлен в Приложении 2.

 

     

ПОРЯДОК ВЫПИСКИ ПАЦИЕНТОВ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ 

 

Выписка пациентов подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при регрессе клинических проявлений болезни. Решение о выписке пациента может быть принято до получения двух отрицательных результатов лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

Клинико-рентгенологические критерии выписки пациентов из медицинской организации:

1. Клинически:

- исчезновение лихорадки (температура тела менее 37,2 °С);

- отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при сатурации на воздухе более 96%;

- уменьшение уровня СРБ до уровня менее 2-х норм, уровень лейкоцитов выше 3,0 х 10⁹/л.

2. Рентгенологически: Рентгенография и/или КТ перед выпиской для оценки динамики пневмонии не являются обязательными процедурами, но могут быть назначены лечащим врачом по другим клиническим показаниям. В остальных случаях контрольная рентгенография и/или КТ выполняется в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки пациента из стационара. 

После выписки пациенту должно быть обеспечено оказание медицинской помощи на амбулаторном этапе, включающее в себя:

- ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;

- проведение при необходимости рентгенологического исследования и/или КТ органов грудной клетки;

- проведение в установленные сроки молекулярно-биологических исследований на наличие РНК коронавируса SARS-CoV-2.

Пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух отрицательных исследований на наличие РНК SARS-CoV-2 (в том числе взятых при госпитализации).

В случае отсутствия у пациента условий для самоизоляции, рассмотреть вопрос о выписке пациента в медицинский обсерватор или другие медицинские организации, обеспечивающие условия тзоляции на необходимый срок.