Вентиляция в положении лежа на животе (прональная позиции)

При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица. 

 

           Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

• Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;

• Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации в случае остановки кровообращения;

• Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;

Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;

При применении прон-позиции затруднен уход за пациентом:

санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.

  Критерии прекращения применения прон-позиции: увеличение PaO₂/FiO₂ более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 часов после последнего сеанса прон-позиции. 

 

     

Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ

При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС легкой и средней степени следует использовать «легкий» уровень седации (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов), так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать примени для седации бензодиазепинов. 

У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO₂/FiO₂ менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар) рекомендовано использовать нейро-мышечную блокаду, но только в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано.

 

Прекращение респираторной поддержки 

У пациента с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС, средняя продолжительность ИВЛ у выживших составляет 14-21 день.

Рекомендовано использовать общие и респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки.

 Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

• PaO₂/FiO₂ более 300 мм рт.ст, то есть SpO₂ при вдыхании воздуха 90% и более,

• Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка,

• Отсутствие бронхореи,

• Индекс Тобина (f/Vt) менее 105.

 Дополнительные респираторные критерии: 

• Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/мбар,

• Сопротивление дыхательных путей < 10 мбар/л/с,

• Отрицательное давление на вдохе (NIP - Negative Inspiratory Pressure или NIF - Negative Inspiratory Force) менее -20 мбар,

• Давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 мбар,

• Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.

• Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

• Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания,

• Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание, 

• Отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности,), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.

 Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки. 

 

Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) 

В настоящее время имеется достаточно данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Скорость прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. 

ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. 

 

     

Показания для ЭКМО 

У пациентов с COVID-19 при сочетании ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельных легких и острого легочного сердца (или высокого риска острого легочного сердца) следует как можно раньше начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации, так как это приводит к снижению летальности.