Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено. Поколачивание по поясничной области безболезненно, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком и не пальпируется. При пальпации мочеточниковых точек и мочевого пузыря болезненности не возникает.

Кроветворная система.

Окраска кожи обычная, слизистые розовые. Геморрагий не наблюдается. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям не возникает. Лимфатический аппарат и селезенка в удовлетворительном состоянии.

Эндокринный статус.

Щитовидная железа

А) местно: при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов и уплотнений не обнаружено. Зоба нет.

Б) симптомы и признаки дисфункции:  симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Жоффруа, Штельвага, Дальримпля, Розенбаха – отрицательные. Симптомов тиреотоксикоза нет. Экзофтальма нат.

Тремора пальцев вытянутых рук нет.

Паращитовидные железы не пальпируются.

Симптом Труссо отрицательный. Симптомы Хвостека 1,2,3 отрицательные.

Общее развитие соответствует возрасту. Рост и отдельные части тела пропорциональны между собой. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Размеры носа, челюстей и ушных раковин не увеличены. Усиленной пигментации кожи и слизистых не замечено. Оволосение по женскому типу. Лицо овальной формы, бледно розового цвета. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Отеков нет. Ожирения нет.

Молочные железы мягкие, безболезненные.

Нервная система.

Сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное, ровное. Наблюдается ухудшение памяти. При пальпации нервные стволы безболезненны. Нарушения поведения, интеллекта и мимики не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины, глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Нистагма, ригидности затылочных мышц, параличей и судорог не выявлено. Рефлексы в норме. Патологических рефлексов, нарушения походки не наблюдается. В позе Ромберга устойчива.

Психический статус.

Психика не нарушена. Настроение лабильное: вечером расстроенная, плаксивая, днём радостная. При рассказе перескакивает с темы на тему. Характер спокойный. Засыпает и просыпается сразу. Сон достаточен.

16. Пульсация на артериях dorsalis pedis, tibialis posterior: ослабление, больше справа

17. Язвенно-некротические поражения стоп: нет. Гиперкератоз стоп.

                   

Предварительный диагноз.

 Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа. Средней степени тяжести. Декомпенсация.

Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, сенсомоторная форма, критическая стадия.

Сопутствующие: Ожирение экзогенно-конституциональное, абдоминальный тип. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени. Гипертоническая ангиопатия сетчатки ОИ. Жировой гепатоз. Хронический гастродуоденит. Рубцовая деформация 12 ПК. Хронический колит. Наружный геморрой.

            

План обследования данного пациента.

Необходимо провести следующие дополнительные исследования:

· Клинический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции повышение γ-глобулинов, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, β-липопротеиды, общие липиды, триглицериды, трансаминазы, фибриноген, ПТИ, тимоловые, сулемовые пробы, электролиты, гликозилированный гемоглобин)

· Анализ крови на сахар 8:00, 12:00, 16:00, 20:00

· Биохимический анализ крови на RW, Hbs

· Суточная протеинурия, микроальбуминурия

· ЭКГ

· Эхо-КГ

· УЗИ щитовидной железы

· Консультация кардиолога

· Консультация невролога

· Консультация сурдолога, офтальмолога

· Маммография

 

Результаты дополнительного обследования.

1. Клинический анализ крови: (25.05.10)

Эритроциты                4,28 х 10¹²/л

Гемоглобин                148 г/л

Цветной показатель    0,9

Лейкоциты                  13,8 х 10⁹/л

 Б   Э  П С Л М  

 0    3    2 59   35 1  

СОЭ                             11 мм/час

Тромбоциты – 380 х 10⁹/л

Заключение: норма

Кровь на сахар

24.05.10   8.00 7,9  ммоль/л

                  12:00 7,3 ммоль/л

                  16.00 6,5 ммоль/л

                  20:00 7,7 ммоль/л

                

Заключение: гипергликемия

 

2. Биохимический анализ крови (25.05.10)       

Трансаминазы: АСТ – недейств.

                   АЛТ – недейств.

Холестерин общий – 10,1 ммоль/л (3,0 – 6,2 ммоль/л)

ЛПВП – 4,50 ммоль/л,

ЛПНП – 5,60 ммоль/л,

Мочевина – 6,8 ммоль/л,

Креатинин – 47 ммоль/л,

Билирубин – 9,0 ммоль/л,

прямой билирубин - 2,0 ммоль/л,

общий белок - 84 г/л,

К⁺  - 4,20 Ммоль/л

Na⁺ - 141 Ммоль/л

Ca²⁺  - 2,30 ммоль/л

Хлориды – 101,0 ммоль/л

Триглицериды – 9,53 ммоль/л

β- ЛП – 4 г/л

Заключение: дислипидемия.

 

Анализ мочи (25.05.10)

Сут. протеинурия – 0,07 г/л

Микроальбумины – отрицательная

 

Осмотр окулиста(24.05.10)

Гипертоническая ангиопатия сетчатки ОИ.

 

Осмотр невролога(24.05.10)

Заключение: Кожа и подкожно-жировая клетчатка не изменена. Соски б\о.Развитие стромальных и железистых структур соответствует возрасту. Фиброзно-жировая трансформация.

 

ЭКГ(29.03.10)

Заключение: Синусовая тахикардия 94 ударов в минуту. Правильное направление электрической оси сердца. Перегрузка левого желудочка. Нарушение процесса реполяризации в нижне-боковой стенке.