Конверсионная модель возникновения психосоматических расстройств

Лекция 10

Медицинская психология

Психоаналитический подход в психосоматике

 

Вопросы для изучения:

1. Теория объектных отношений в решении психосоматической проблемы.

2. Конверсионная модель возникновения психосоматических расстройств.

3. Психосоматическое расстройство как неудавшееся адаптация к стрессовому воздействию: теория защитных механизмов.

4. Психосоматическая медицина, теория специфичности.

 

Рекомендуемая литература:

1. Медицинская психология: Конспект лекций / Сост. С Л. Соловьева. – М.: ООО «Издательство ACT»; СПб.: ООО «Сова», 2004. – 154 с.

2. Медицинская психология: Методические указания / Автор-составитель Т. П. Пушкина. – Новосибирск: Научно-учебный центр психологии НГУ, 1996. – 48 с.

3. Психосоматика: Взаимосвязь психики и здоровья: хрестоматия / Сост. К.В. Сельченок. – Минск, 2000. – 640 с.

4. Фролова, Ю.Г. Психосоматика и психология здоровья: Учеб. пособие. 2-е изд., перераб. и доп. / Ю.Г. Фролова. – Мн.: ЕГУ, 2003. – 172 с.

 

Дополнительная литература:

1.  Старшебаум, Г.В. Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела

// Г.В. Старшебум. – 2012.

2. Теппервайн, К. Психосоматика, отношения и здоровье, 2003.

 

 

Текст лекции

 

Первые психосоматические теории связаны с психоанализом. Психоанализ был одним из первых направлений, который обратился к проблеме тела. З. Фрейд и его последователи показали, что телесные ощущения и желания, а также представления о теле являются важной составляющей личности, что образ тела направляют поведение человека. Большинство психоаналитиков лишь изредка имели возможность систематическим образом проводить серии исследований в области психосоматической медицины. Поэтому взаимодействие между психоанализом и психосоматической медициной порой оказывается весьма хаотичным. Многие психоаналитики считали, что все телесные симптомы (как и невротические) – это компромиссный способ разрядки сексуальной энергии, однако такое толкование истерической конверсии существовал в психосоматике недолго. Теория «символического языка органов» описывала асоциальные стремления, мысли, фантазии, которые вытесняются в область бессознательного и затем проявляются в расстройствах функций внутренних органов. Представители этого направления утверждали, что отвращение к кому-либо или неприятие чего-либо выражается рвотой, а «сексуальное голодание» проявляется в нарушении моторной функции желудка, его секреторной активности в анорексии (по аналогии с истерическими конверсиями). Респираторные заболевания трактовались как выражение стремления вернуться в лоно матери, когда собственная дыхательная система еще не работает.

 

1. Теория объектных отношений. Эта теория, в отличие от психоанализа Фрейда, делает акцент не на инстинктах, а на отношениях между людьми (П. Куттер (1997). Объект в психоанализе – это предмет, часть предмета или человек, на которые направлено либидо субъекта. Психосоматические заболевания могут возникнуть в результате раннего расставания ребенка с матерью, отсутствия или противоречивости материнской заботы, нарушений грудного вскармливания. Психосоматическое заболевание может быть интерпретировано как результат борьбы за контроль над своим телом, которую пациент ведет со значимыми для него людьми. Как отмечала А. Фрейд (A.Freud, 1965), ребенок будет любить и ценить свое тело настолько, насколько мать его любит. Во многих психосоматических теориях используется понятие «потеря объекта» (или «объектная потеря»).

Фрейбергер описывает потерю объекта как «процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта». Это может быть, например, потеря близких (их смерть или длительное нарушение контакта), профессиональной или иной деятельности. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры», игравшей наибольшую роль в жизни человека. Психосоматические больные не могут адекватно перерабатывать переживания потери объекта, она остается поэтому непреодоленной. В результате стресс приводит к болезни. Давно известно, что ее начало почти всегда связано с событиями, которые человек воспринимает как угрожающие или сверхсильные. В то же время потеря объекта действует не одинаково на разных людей. Эти различия зависят от наличия или отсутствия дефектов в структуре Я, и от того, способствуют ли отношения ребенка и матери формированию у него контроля своих побуждений, его психическому созреванию.

 

Конверсионная модель возникновения психосоматических расстройств.

Термин «конверсия» был впервые использован Фрейдом в 1894 году для обозначения особого преобразования психического конфликта и его разрядки в телесных симптомах: моторных (например, истерические параличи) или сенсорных (анестезии, локализованные боли) — того, что было названо им «прыжком из психики в соматическую иннервацию». Конверсия для Фрейда соотносилась с экономической концепцией: энергия либидо, отделенная от некоего подавленного представления, подлежала превращению в энергию иннервации. Спецификой конверсионных симптомов являлась наделенность символическим значением: они были призваны выражать подавленные представления с помощью тела.

Против придания симптомам исключительно символического значения выступили Александер и Данбар, с именами которых связаны две достаточно популярные психосоматические теории.

Врач и психоаналитик Александер описал теорию «специфического эмоционального конфликта» и выделил группу психогенных расстройств в вегетативных системах организма и назвал их вегетативными неврозами. Он считал, что симптом – это не символическое замещение подавленного конфликта, а нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. Любая эмоциональная реакция, не нашедшая выхода в данный момент, имеет свой относительно четко очерченный соматический эквивалент. Специфичность заболевания, по его мнению, следует искать в конфликтной ситуации.

Александер выделяет три основные формы психогенных заболеваний: истерические конверсии, вегетативные неврозы и психосоматические заболевания. Разрядка конфликта происходит только по вегетативным путям, и это обусловливает развитие таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, язвенный колит. Для каждого заболевания характерен свой интрапсихический конфликт, которому соответствуют определенные эмоциональные переживания со своими физиологическими коррелятами. Например, больной нейродермитом подавляет желание физической близости, пациенты с язвенной болезнью переживают конфликт между потребностью в зависимости, опеке и стремлением к автономности, независимости.

С точки зрения воз можностей практического применения большой интерес представляет третья теория – «профиля личности», предложенная Данбар. Она пришла к выводу, что люди, страдающие определенной болезнью, похожи по их личностным особенностям, и что именно эти особенности их личности отвечают за возникновение болезни. Данбар подробно изучила историю жизни и психологические особенности 1600 больных с разной патологий (сахарный диабет, ревматоидный артрит, нарушение сердечного ритма, ревматизм, стенокардии, гипертоническая болезнь и т.д.). Она описала соответствующие им различные типы личности, такие, как «гипертонический», «коронарный», «аллергический», «склонный к повреждениям» и другие. Представление о личности, по мнению Данбар, могут дать лишь многие факторы в комплексе, взятые вместе: отношения с окружающими, социальный статус, образование, история прошлых болезней, семейная ситуация (разводы, потеря родителей, отношения с ними), частота болезней у родственников и т.д. Отметим, что в этой концепции берутся за основу довольно поверхностные детерминанты, что здесь уже имеет место выход за пределы интрапсихической сферы, в широкую сферу жизнедеятельности человека. Например, по Данбар, больные гипертонической болезнью амбициозны, но не очень уверены в себе, постоянно конфликтуют с начальством. Для них характерны конфликты между агрессивностью и чувством вины, между независимостью и стремлением найти защиту.

Эта концепция явилась толчком для многих экспериментальных исследований. Было установлено, в частности, что есть многочисленные особенности, характерные и для психосоматических больных в целом: сильная фантазия, недостаточная эмоциональная включенность в ситуацию, неспособность описать тонкие нюансы своих чувств и вообще отсутствие слов для самовыражения, инфантильность, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации. Как отмечает Я. Рейковский, благоприятные условия для возникновения психосоматических заболеваний складываются, когда у кого-то доминирующими являются личные интересы и потребности, то есть когда достижение личных целей оказывается главным источником жизненной активности. В русле теории «профилей личности» находится огромное количество работ, в которых описаны психологические особенности больных с определенной соматической патологией.

Следующим важным шагом в объяснении психосоматических болезней стала теория десоматизации – ресоматизации, сформулированная в конце 20-х годов ХХ века, автором которой является М.Шур. В ее основе лежит представление о неразрывности соматических и психических (эмоциональных) процессов у человека в раннем детстве. По мере взросления ребенка эта связь ослабевает, то есть нормальное развитие, по мнению Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое – «ресоматизация». Предрасположенность к психосоматическим заболеваниям, таким образом, вызывается недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у людей с явлениями инфантилизма. У них любое эмоциональное нарушение легко трансформируется в нарушение соматических функций. Поэтому для профилактики психосоматических заболеваний очень важно создавать условия, при которых происходит адекватное психологическое созревание личности, следовательно, ошибки родителей в воспитании ребенка нужно считать одним из основных факторов в генезисе соматических болезней.

Рассматривая основные факторы, предрасполагающие к возникновению психосоматической патологии, нельзя не отметить алекситимию. Дословно этот термин означает «недостаток слов для выражения чувств». Он был предложен П. Сифнеосом, который считал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется затем в патологические физиологические реакции. Несмотря на достаточно серьезную критику этой концепции, она представляется нам психологически настолько интересной, что в дальнейшем будет рассмотрена отдельно. Здесь же ограничимся лишь несколькими замечаниями. Эмоциональная сфера «алекситимиков» слабо дифференцирована. Они отличаются также плохо развитым воображением, сниженным уровнем абстрактно-логического мышления, инфантильностью, чрезмерным прагматизмом, дефицитом рефлексии, эмоциональными срывами. Считают важным, чтобы врач, работающий с психосоматическими больными, сам не страдал алекситимией.

Постепенно накапливались эмпирические данные, которые все больше побуждали исследователей к изучению межличностных отношений психосоматических больных. Результаты этих исследований далеко не всегда укладывались в русло известных теорий или приводили к построению новых целостных концепций психосоматической медицины, однако они, несомненно, углубляют представления о природе психосоматических болезней и для психолога часто более интересны, чем многие положения классических теорий. Так, установлено особое значение для развития ребенка и снижения вероятности психосоматического заболевания в будущем адекватного поведения матери в самом раннем детстве. Если она отвергает попытки ребенка разрушить симбиотическую связь с матерью, его стремление к независимости, прогноз на будущее становится неблагоприятным. В литературе есть описания «психосоматической материи» как авторитарной, доминирующей, открыто тревожной и латентно враждебной, требовательной и навязчивой. Итак, болезнь здесь включается в контекст социальных отношений.

Наконец, нужно отметить, что совсем недавно появилась так называемая психобиологическая модель заболевания. Физическое здоровье зависит от способности регулировать (самому или с помощью внешних регуляторов, например, матери) сложные физиологические и биохимические процессы. Новорожденные, отделенные от матери, подвержены эффекту госпитализации, результатами которой являются высокая смертность, подверженность инфекции, более медленное развитие. Это можно объяснить тем, что в младенческом возрасте функции регуляции биологических процессов разделены между ребенком и матерью.

3. Теория защитных механизмов. Психосоматическое расстройство можно рассматривать как пример неудавшейся адаптации к стрессовому воздействию. Эта традиция идет от З. Фрейда, заметившего, что невротик – это человек, которому не удалось вытеснение. Интересным для психолога видом в этой категории расстройств является психогенная боль. Данные о том, что хроническая гинекологическая боль у женщин связана с сексуальным насилием в детстве, свидетельствуют о возможности соматизации вытесненных болезненных психологических воспоминаний. А. Митчерлихом выделяются следующие стадии психосоматического процесса:

1. Попытка справиться с проблемой психологическими средствами: открытое противостояние, защитные механизмы, невроз характера.

2. Вытеснение – перевод психического содержания из сознания в бессознательное и удерживание его в бессознательном состоянии.

3. Соматизация проблемы. Выражается в возникновении функционального расстройства.

 

4. Психосоматическая медицина. Это направление базируется на уже перечисленных психоаналитических концепциях. К числу наиболее известных его представителей можно отнести Ф. Александера, Ф. Данбар, А. Гарма, Ф. Дойча. Эти авторы расширили применение принципа истерической конверсии. Они утверждали, что многие соматические заболевания представляют собой символическое выражение вытесненных конфликтов. В качестве типичных примеров назывались язва желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. В то время как истерии соответствуют обратимые конверсионные нарушения, в случае психосоматических заболеваний мы имеем дело с необратимым, но не менее символичным органическим процессом. Как указывал Фрейд, для образования конверсионного симптома необходимо наличие конфликтного смысла (который и выражается на языке тела). Однако в таком случае необходимо решить, во-первых, вопрос о выборе симптома, а во-вторых, – вопрос о выборе органа. Если следовать модели, описанной Куттером (1997), то получается, что выбор органа связан с ранним детством (и как бы «закреплен» по аналогии с условным рефлексом). Например, если мать придает большое значение еде, или конфликт между матерью и ребенком проявляется в период грудного вскармливания, то, вероятнее всего, возникнут нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.

Некоторые представители этого направления, например, Г. Гроддек, даже утверждали, что подсознание формирует все нормальные и патологические особенности организма. Общим для представителей психосоматической медицины является признание того факта, что основной причиной возникновения соматических симптомов является подавление энергии аффективных влечений. В качестве метода излечения предлагался психоанализ. Например, Гарма утверждал, что ранняя перерезка пуповины приводит к язве желудка. Как видно из этих примеров, то, что представители психосоматической медицины называют «символом», скорее, является аллегорией, рассчитанной на толкователя-психоаналитика и не всегда понятной неискушенному человеку.

Пересмотр психосоматической проблемы внутри психоанализа Современный психоанализ утверждает, что истерические синдромы представляют собой характерный случай бессознательного общения. Первоначально они были осмысленными действиями, но теперь их существование непонятно больному. Таким образом, эти синдромы более не рассматриваются лишь как выражение сексуальных проблем. Скорее, они являются следствием травматического опыта и связанных с ним негативных эмоций. Томэ и Кэхеле предостерегают от попыток трактовать любой физический симптом как истерический. Так называемые психосоматические нарушения возникают в результате действия большого количества «промежуточных» процессов. Грубые истерические симптомы, о которых писал Фрейд, теперь встречаются очень редко. Сейчас они «маскируются» под обычные хронические заболевания. Поэтому психоаналитики все более и более склоняются к той точке зрения, что нужно работать не с самим физическим расстройством, а с образом тела, с представлениями человека о его болезни. Например, образ внешнего объекта может быть буквально «впечатан» в «Я» субъекта. Борьба, в которой воображаемое или реальное повреждение было нанесено оппоненту, изображается (отображается) в его представлениях о теле. Образ тела может конкурировать или совпадать с физиологическими функциями тела, а может совершенно игнорировать их. Именно образ тела играет решающую роль в процессе психоаналитической терапии. Томэ и Кэхеле отмечают, что симптомы физического заболевания можно перевести в слова, придать им смысл, но этот смысл не обязательно должен являться их причиной. Эти высказывания фактически означают возврат многих психоаналитиков к одной весьма плодотворной идее Фрейда. Описывая случай Доры (1905), он отмечает, что в ответ на его просьбу рассказать полную историю возникновения болезни, он получает от пациентки совершенно неупорядоченную информацию. Однако самого Фрейда это ничуть не смущает. Он убежден в том, что посредством психотерапии все несоответствия в индивидуальной истории болезни будут устранены, и мы получим стройную и согласованную картину случая. Психоаналитическая разговорная терапия, таким образом, использует законы продуцирования текста (повествования) для устранения хаоса и бессмысленности в жизни больного (Murray, 1999). Задача психоанализа – для бессмысленного симптома и бессвязного действия подобрать смысл, укорененный в прошлом пациента (Тищенко, 1992).