Учебный вопрос 2. Инфицирование ран

На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями, которые вызывают гнойный воспалительный процесс, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность общей гнойной инфекции. Внедрение и размножение микробов, попавших в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, называется первичной инфекцией. Повторное заражение раны через какой-то промежуток времени после ранения носит название вторичной инфекции.

Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании загрязненного (нестерильного) перевязочного материала, неправильной обработке ран, неправильном наложении повязки, во время перевязки. Возможно проникновение возбудителей вторичной инфекции в рану по кровеносным сосудам из гнойного очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит и др.).

При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитного вала. В таких случаях возможны проникновение микробов в кровеносное русло и распространение их во все органы и ткани, - развивается общая гнойная инфекция (сепсис). Подобное осложнение опасно и часто заканчивается смертью даже при самом интенсивном лечении.

Сепсис - патологическое состояние, вызываемое попавшими в кровеносное русло разнообразными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки и др.) и их токсинами. Клинические явления сепсиса чрезвычайно разнообразны. Наиболее типичными признаками болезни являются: высокая температура тела (до 40°С и выше), сопровождающаяся потрясающими ознобами, проливными потами; резкое ухудшение общего состояния - бред, галлюцинации, потеря сознания. Характерны выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Позднее быстро нарастают похудание, истощение, появляется желтушность кожных покровов, черты лица заостряются. Подобное осложнение ранения очень опасно, так как часто заканчивается смертью. Своевременная и правильно оказанная помощь позволяет предупредить развитие этого грозного осложнения. Помимо гноеродных бактерий, в рану могут попасть более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена.

Столбняк. Данное инфекционное заболевание чаще возникает при загрязнении ран землей, пылью, навозом, при сельскохозяйственных и транспортных травмах и огнестрельных ранениях. Ранними признаками столбняка являются высокая температура тела (40-42°С), появляющаяся на 4-10-е сутки после ранения, непроизвольное подергивание мышц в области раны, боли в области желудка, мышц живота, затруднения при глотании, сокращение мимической мускулатуры лица и спазм жевательных мышц (тризм), делающий невозможным открывание рта. Несколько позднее присоединяются мучительные судороги всех мышц, возникающие при малейшем раздражении, судороги дыхательной мускулатуры и удушье. Лечение столбняка - очень тяжелая задача. Оно эффективнее в специализированных учреждениях, так как специфического лечения нет, а симптоматическое часто требует специального оборудования и опытного персонала.

Эффективным средством борьбы со столбняком является специфическая противостолбнячная иммунизация. Ее осуществляют путем введения столбнячного адсорбированного анатоксина, что обеспечивает невосприимчивость организма к столбняку на долгие годы при условии ревакцинации анатоксином через каждые 5-10 лет. При любой травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II и более степени, укусах животных, родильницам при родах на дому без квалифицированной медицинской помощи обязательно проводится экстренная специфическая профилактика столбняка.

Газовая гангрена. При попадании в рану микробов, размножающихся в условиях отсутствия воздуха (анаэробная инфекция), в ране, тканях вокруг нее развивается тяжелый воспалительный процесс. Наиболее ранним признаком начинающегося осложнения, чаще через 24–48 ч после ранения, является возникновение чувства распирания в ране, которое быстро переходит в невыносимую боль. Вокруг раны вскоре появляется отек тканей. Кожные покровы делаются холодными, покрываются темными пятнами, исчезает пульсация сосудов. При сдавлении тканей в области раны под пальцами ощущается крепитация (хруст, скрип). Это обусловлено образующимися при этом заболевании пузырьками газа, которые проникают в ткани. Температура тела быстро повышается до 39–41°С.

Лечение газовой гангрены состоит из следующих моментов: 1) введение противогангренозных сывороток; 2) хирургическое лечение – широкое рассечение тканей пораженного органа или ампутация; 3) местное лечение препаратами, выделяющими кислород (перекись водорода). Прогноз всегда серьезный.

Наиболее часто газовая гангрена, сепсис, столбняк развиваются при обширных ранениях с наличием в ране размозженных нежизнеспособных тканей, которые служат хорошей питательной средой для микроорганизмов. Благоприятными факторами для размножения микробов являются истощение больного, охлаждение и т. д. Иногда для развития этих тяжелых осложнений достаточно нескольких часов. Отсюда очевидна важность скорейшей доставки раненых в стационар для оказания своевременной врачебной помощи введения специфических противостолбнячной и противогангренозной сывороток.

Учебный вопрос 3. Виды кровотечений и способы их остановки.

В основе каждой классификации лежит определенный принцип, который характеризует вид кровотечения.

1) Анатомическая классификация различает кровотечения: артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, которые отличаются друг от друга клинической картиной и особенностями методов остановки.

При артериальном наружном кровотечении алого цвета кровь вытекает пульсирующей стрелой или толчками в ритме сокращения сердца. Такое кровотечение быстро приводит к острому малокровию: нарастающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок.

Наружное венозное кровотечение характеризуется медленным вытеканием темной крови темно-вишневого цвета. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но эта струя обычно не пульсирует.

Капиллярное и паренхиматозное кровотечение характеризуется тем, что кровоточат вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. Паренхиматозное кровотечение останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии.

2) В зависимости от причины различают: а) кровотечение механической природы – повреждение сосуда вызвано механической причиной; б) кровотечение нейротрофической природы – проницаемость сосуда вызвана трофическими расстройствами его стенки (сепсис, скарлатина, цинга и др.).

3) С учетом клинических проявлений выделяют кровотечения: а) наружное; б) внутреннее; в) скрытое.

При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду или полый орган, сообщающийся с внешней средой. Внутренним называется кровотечение в ту или иную полость тела (плевральная, брюшная и др.). Скрытое кровотечение не имеет ярких внешних проявлений и определяется специальными методами исследования. При этом кровоточащий сосуд недоступен обычному визуальному наблюдению. Примером такого кровотечения служит кровотечение при язве желудка.

4) С учетом времени появления выделяют: а) первичные кровотечения начинаются сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения – в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Такие кровотечения чаще развиваются в связи с выталкиванием тромба из раненого сосуда током крови при повышении внутрисосудистого давления или при ликвидации спазма сосуда; в) поздние вторичные кровотечения, которые могут начаться в любой момент после развития инфекции в ране. Такие кровотечения обусловлены гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде, эрозией, расплавлением стенки сосуда воспалительным процессом.

Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для внутренних кровотечений в различные полости. Они наблюдаются при значительной кровопотере и состоят в появлении признаков острой анемии: бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления.

Местные симптомы различны: выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода. «Кровавая рвота» чаще возникает на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Вполне достоверным признаком кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки является рвота содержимым, напоминающим кофейную гущу. Наличие крови в моче говорит о кровотечении из почек, мочеточников, мочевого пузыря. Однако далеко не всегда эти признаки позволяют определить источник и причину кровотечения.