Исследование желчного пузыря

Осмотр: наличие выпячиваний.

Пальпация поверхностная: резистентность, болезненность передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря в облас­ти пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени (точка Кера).

Пальпация глубокая увеличение желчного пузыря, его раз­меры, консистенция, смещаемость. болезненность (симптом Курвуазье-Террье).

Болевые симптомы патологии желчного пузыря (3-й груп­пы).

Рассмотрим ирритативные симптомы, свидетельствую­щие о поражении желчного пузыря:

Симптом Кера - возникновение или усиление боли во время вдоха при обычной пальпации в области желчного пузыря.

Симптом Мерфи - при пальпации в области желчного пузы­ря больному рекомендуется втянуть живот и сделать глубокий вдох, который внезапно прерывается из-за появления резкой бо­лезненности, когда пальцы врача достигают чувствительного желчного пузыря.

Патогенез симптомов Кера и Мерфи связывают с механиче­ским давлением на желчный пузырь, что приводит к повышению давления в нем и раздражению чувствительных нейронов и ре­цепторов желчного пузыря.

Симптом Ортнера - появление болей в области желчного пу­зыря при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги, при этом ладонь располагается перпендикулярно реберной дуге.

Симптом Лепене - появление болей на высоте вдоха при по­стукивании ребром ладони в правом подреберье, при этом ла­донь располагается параллельно реберной дуге.

Механизм появления болей при выявлении симптомов Орт­нера и Лепене объясняется сотрясением и растяжением воспа­ленного желчного пузыря с последующим раздражением чувст­вительных нервных окончаний.

На воспалительный процесс в желчном пузыре также указы­вают висцеро-кутанные симптомы.

Симптом Маккензи - большим и указательным пальцем за­хватывают кожную складку в правом подреберье в проекции желчного пузыря (в зоне Маккензи) и в симметричной зоне ле­вого подреберья: при выявлении справа болезненности, отечно­сти и (или) ощущения спаянности кожи с подлежащими тканями симптом считается положительным.

Симптом Боаса - появление болезненности при надавлива­нии справа от IX-XI грудных позвонков (задняя точка Боаса).

Симптом Амсева может быть выявлен лишь у лиц с положи­тельным симптомом Маккензи или Боаса: при усиленном давле­нии на зону Маккензи или точку Боаса появляется прострели­вающая (сквозная) боль в области желчного пузыря.

Существуют симптомы заинтересованности сегментарных и надсегментарных структур вегетативной нервной системы:

Симптом Йонаша - появление болевых ощущений при паль­пации затылочной области у прикрепления трапециевидной мышцы (раздражение большого затылочного нерва).

Симптом Мюсси - Георгиевского, или френикус-симптом, -появление болезненности при пальпации в правой надключич­ной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (раздражение диафрагмального нерва).

Симптом Харитонова - появление локальных болей при на­давливании справа около IV грудного позвонка (за счет раздра­жения корешков спинного мозга).

Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Солярный симптом - появление резкой боли в месте пальпа­ции при надавливании ладонью в области пупка и несколько выше его.

При выявлении всех перечисленных симптомов, кроме Со­лярного и симптома Пекарского, одинаковые манипуляции про­водятся в симметричных участках справа и слева. Симптом счи­тается положительным при выявлении отклонений с правой сто­роны.

Исследование поджелудочной железы

Пальпация:

-увеличение и уплотнение(опухоли, кисты. склероз);

-болезненность в области проекции железы и в характерных зонах (холедохо-панкреатическая или Шоффара, Скульского). Прямоугольники или зоны Шоффара справа и Скульского слева образованы срединной линией живота, линиями, соединяющими пупок с вершинами подмышечных впадин справа и слева и с перпендикулярами к срединной линии живота, проведенными через точку Дежардена и точку Губергрица.

Точка Дежардена расположена на расстоянии 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышеч­ной впадины.

Точка Губергрица расположена на расстоянии 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины.

Симптом Мейо-Робсона - болезненность в верхней трети отрезка, соединяющего пупок с левой подмышечной впадиной, при поражении хвостовой части поджелудочной железы.

Исследование селезенки

Осмотр: выбухание в левой половине живота за счет увели­чения этого органа.

Перкуссия: определение длинника по ходу X ребра (в норме 6-8 см), поперечника по перпендикуляру к середине длинника (в норме 4-6 см).

Пальпация в положении на спине и на правом боку:

-степень выступания из подреберья;

-характер поверхности (гладкая, неровная, бугристая);

-характер нижнего края (заостренный. закругленный);

-подвижность;

-болезненность.

Запись размеров селезенки по Курлову в виде дроби (на­пример, 6 19/10 см), где целое число соответствует размеру выходящей из подреберья части селезенки, числитель – длиннику, а знаменатель - поперечнику.

Аускультация для выявления шума (рения брюшины (периспленит).

Внешний вид каловых масс:

консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный. лентовидный, кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде "рисового отвара", "овечий";

цвет кала: коричневый, черный, с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или пере­мешанной с ними, появляющейся в начале или в конце акта де­фекации), светлый, зеленый;

наличие примесей в кале: слизи, гноя, остатков неперева­ренной пищи, глистов или их фрагментов.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, атональное

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, уремическая кома.

Нервно-психическая сфера:

вялость, ограниченность движений, замедленные психиче­ские реакции (может заснуть во время осмотра врачом, даже при беседе с новым лицом) у больных с терминальной стадией по­чечной недостаточности;

эклампсия - острый приступ общих клонических и тониче­ских судорог, с потерей сознания, с прикусыванием языка, с пе­ной изо рта - напоминает эпилептический приступ. Зрачки рас­ширены, почти не реагируют на свет, глазные яблоки тверды. При сильном приступе наступает одеревенение мышц, дыхание временно прекращается, лицо синеет, вены шеи вздуваются, гла­за полуоткрыты, глазные яблоки закатываются кверху, на лице проявление ужаса. Затем появляются подергивания на лице, воз­вращается дыхание, сопровождающееся своеобразным хрипени­ем и наступает сонливость, переходящая в коматозное состоя­ние, которое может длиться часами.

Положение больного: вынужденно активное при почечной колике; при значительном увеличении сердца за счет острого растяжения его полостей или скопления транссудата в полости перикарда больной занимает типичное коленно-локтевое поло­жение (поза магометанской молитвы) при остром нефрите.

Facies nefritica (периорбитальные отеки, одутловатость с уменьшением глазных щелей, бледностью кожных покровов). Большое, шумное дыхание (Куссмауля) при уремии.

Кожа и подкожная клетчатка:

окраска кожных покровов (бледная, восковидная);

кристаллы мочевины на кожных покровах;

сухость (больные перестают потеть);

дряблость кожных покровов;

буллезный и эксфолиативный дерматит при уремии; пурпура (петехии, экхимозы);

некротический артериолит с множественными тромбозами сосудов кожи;

симптом бабочки на лице, эритема кожных покровов свиде­тельствуют о поражении почек при системной красной волчан­ке, системной склеродермии;

следы расчесов вследствие выраженного зуда у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (по М.Хомякову, «мучительный зуд кожи заставляет постоянно чесаться даже тех больных, которые лежат с потерей сознания»);

анасарка с лоснящейся кожей, характерен «полный, пухлый живот со смазанностью контуров, особенно пупка, который как бы заплывает, как и глаза» (Б.А.Черногубов);

гиперемия, отечность с одной стороны поясничной области при паранефрите.

Костная система: рахитическая деформация грудной клет­ки, костей голени у больных (преимущественно детей) при на­рушении окисления витамина D до кальцитриола в почечной ткани.

Пальпация почек

Проводится в различных положениях зела (лежа на спине, стоя, в коленно-локтевом положении). Выявляются пальпаторные эталоны.

Норма: пальпируется нижний полюс почки, безболезненный с ровной гладкой поверхностью, либо почка не пальпируется.

Нефроптоз:

- I степени, пальпируется почка, безболезненная с ровной гладкой поверхностью, при пальпации вправляется в свое ложе;

- II степени: пальпируется верхний полюс почки, почка нор­мальных размеров, безболезненная, с ровной гладкой поверхно­стью, при пальпации вправляется в свое ложе;

- III степени, почка пальпируется у входа в малый таз, нор­мальных размеров, безболезненная с ровной гладкой поверхно­стью, свободно перемещается в процессе пальпации и вправля­ется в свое ложе.

Дистопия почки (поясничная): почка пальпируется у входа в малый таз, безболезненная с ровной гладкой поверхностью, при пальпации не смещается.

Измененная почка (патология): почка с неровной поверхно­стью, болезненная при пальпации, увеличенная, при пальпации баллотирует.

Баллотирующая пальпация почек (по Гюйону) проводится в коленно-локтевом положении (поясничная область сверху, жи­вот внизу), пальпирующая рука на выдохе погружается снизу вверх к нижнему полюсу почки и производит толчкообразное движение, ожидая после его окончания обратного толчка нижне­го полюса почки. При повторном толчке со стороны нижнего полюса почки симптом положительный.