Резонаторная функция

Вопросы фронтального опроса

 Анатомия и физиология глотки. Сестринский процесс при заболеваниях глотки.

1. Глотка представляет собой полый орган, соединяющий верхние отелы пищеварительного тракта и дыхательные пути. Начинаясь от основания черепа, на уровне нижнего края перстневидного хряща глотка переходит в пищевод, достигая 12-14 см в длину. Ширина глотки составляет в среднем от 3,5 см на уровне ее верхних отделов до 1,5 см в области ее перехода в пищевод (это место является наиболее узкой частью всего пищеварительного тракта, исключая аппендикс).

2. В глотке можно выделить верхнюю стенку — свод глотки, fornix pharyngis, переднюю, заднюю и две боковые стенки. Опишите стенки глотки.

1. верхняя стенка глотки — свод (fornix pharyngis) — при крепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости;
2.  задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (lam. prevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков;
3. боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и наружной сонными артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща;
4. передняя стенка глотки в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта.

3. Какие отделы выделяют в полости глотки?

1. В полости глотки различают три отдела:
1. верхний — носовая часть, или носоглотка (pars nasalis, epipharynx);
2. средний — ротовая часть, или ротоглотка (pars oralis, mesopharynx);
3. нижний — гортанная часть, или гортаноглотка (pars laryngea, hypopharynx).

4. Расскажите строение носоглотки.

Носоглотка – верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез.

На боковых стенках носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани – парные трубные миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина – аденоиды, состоящая из 5-9 валикообразных скоплений лимфоидной ткани длиной до 25 мм.

5. Расскажите строение ротоглотки.

Ротоглотка – средняя часть глотки, расположенная на уровне 3-4 шейных позвонков, ограничена только задней и боковыми стенками. В этом отделе глотки происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей.

Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через отверстие, называемое зевом. Границами зева являются сверху мягкое небо, язычок, по бокам – передние и задние дужки, между которыми расположены парные небные миндалины. Нижней границей ротоглотки является корень языка.

Строение небных миндалин имеет важное клиническое значение. Наружная или фиброзная поверхность миндалины связана с подлежащей клетчаткой и покрыта слоем соединительной ткани, носящей название капсулы миндалины. От нее отходят фиброзные тяжи, образующие тонковолокнистые сплетения, в которых размещаются шаровидные скопления лимфоцитов – фолликулы. Лимфоциты этих фолликулов формируются еще в процессе эмбрионального развития и играют важную роль в процессах формирования местного и общего иммунитета.

На свободной поверхности миндалин находятся щели, или лакуны, которые уходят в глубину ткани и там разветвляются. Количество лакун бывает от 8 до 30. Слизистая оболочка небных миндалин имеет участки, через которые лимфоциты выходят на поверхность лакун. Попадающие в лакуны остатки пищи, слущенный эпителий, микробы и лимфоциты образуют пробки, способствующие развитию воспалительного процесса в миндалине. Во время акта глотания происходит самоочищение миндалины, но, в связи с индивидуальными анатомическими особенностями, оно может быть нарушено.

На задней стенке глотки располагаются мелкие скопления лимфаденоидной ткани, получившие название гранул или фолликулов, и значительные скопления на боковых стенках глотки – боковые валики.

6. Расскажите строение гортаноглотки.

Нижняя часть глотки – гортаноглотка – расположена на уровне 5-6 шейных позвонков. Она суживается в виде конуса и спереди расположена над входом в гортань. Между выступающими хрящами гортани и боковыми стенками глотки имеются углубления – грушевидные синусы, которые переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке в области корня языка располагается непарная язычная миндалина.

7. Перечислите и опишите функции глотки.

Функции глотки:

Дыхательная функция.

Пищепроводная функция.

В результате глотания - сложного рефлекторного акта - пища попадает из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого неба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. Глотание состоит из трех фаз: 1) ротовая (произвольная), 2) глоточная (непроизвольная быстрая), 3) пищеводная (непроизвольная медленная). При глотании мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, разобщая носо- и ротоглотку, а надгортанник закрывает вход в гортань. Таким образом, будучи местом перекреста дыхательного и пищепроводного пути, глотка обеспечивает их регулирование с помощью мягкого неба и надгортанника.

Защитная функция.

В защитной функции глотки могут быть выделены два механизма: рефлекторный, возникающий при раздражении чувствительных окончаний глоточного сплетения, и комплекс микробных защитных факторов.

При попадании инородного тела, резких механических или термических раздражениях мышцы глотки сокращаются, образуя барьер, препятствующий дальнейшему продвижению инородного тела и способствуют выталкиванию его наружу.

К защитным глоточным рефлексам так же относятся кашель и рвота.

Среди факторов, обеспечивающих микробиологическую и иммунологическую защиту, следует отметить: 1) движение ресничек мерцательного эпителия (в носо- и гортаноглотке), в результате чего со слюной и слизью удаляются попавшие в глотку бактерии; 2) бактерицидные свойства слизи и слюны, благодаря содержащимся в них лизоциму и IgA. 3) защитная функция лимфаденоидного глоточного кольца.

Резонаторная функция.

Звуковые колебания, формирующиеся в гортани, усиливаются благодаря резонаторных свойств глотки. Глотка принимает участие в окончательном формировании звука, его тембровой окраске и артикуляции. При некоторых заболеваниях глотки и полости носа происходит патологическое изменение тембра голоса - гнусавость.

8. Что из себя представляет лимфаденоидное глоточное кольцо. Назовите его функции.

Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название "лимфаденоидное глоточное кольцо" Вальдейера—Пирогова. Образуют его две небные миндалины (I и II), одна глоточная, или носоглоточная, — аденоиды (III), одна язычная (IV) и две трубные (V—VI).

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов — лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др., является образование лимфоцитов — лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли небных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение небных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, это в свою очередь лежит в основе формирования иммунитета. Само строение крипт — их узость и извилистость, способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины.

Небные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении излишнего количества лимфоцитов. Большая величина площади соприкосновения лимфаденоидной ткани с эпителием играет важную роль в миграции лимфоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.

Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца и, в частности, небных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани миндалин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные ферменты — амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание которых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие небных миндалин в оральном пищеварении.

Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет тесную связь с эндокринными железами — с вилочковой, щитовидной, поджелудочной железами, корковым веществом надпочечников. Хотя небные миндалины не обладают эндокринными функциями, однако имеется тесная взаимосвязь в системе гипофиз — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

9. Этиология, патогенез, клиника и диагностика острого фарингита.

Острый фарингит (pharyngitis acuta) — острое воспаление слизистой оболочки глотки. Как самостоятельное заболевание встречается при непосредственном воздействии инфекционного возбудителя, различных раздражителей (длительное ротовое вдыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на холоде, алиментарное раздражение и др.). Острый фарингит часто возникает и как сопутствующее заболевание при воспалении верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др.

Этиология — вирусная (аденовирус, энтеровирусы, вирусы гриппа и др.) и бактериальная инфекция (Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, стрептококки группы А, С, G; диплококки; гонококки; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и др.). Вирусная этиология острого фарингита встречается в 70 % случаев, бактериальная в 30 %. Предрасполагающими факторами являются общее и местное переохлаждение организма; патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки; общие инфекционные заболевания, дисбактериоз, курение и злоупотребление алкоголем, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Патоморфология. Морфологические изменения характеризуются отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, расширением и инъецированностью сосудов, десквамацией эпителия. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую оболочку слуховых труб. Реакция со стороны слизистой оболочки больше выражена в местах скопления лимфоидной ткани — на задней стенке глотки, на боковых валиках за небно-глоточными дужками. Фолликулы отекают, близколежащие сливаются между собой, образуя крупные гранулы — гранулезный фарингит.

Диагностика не представляет сложностей, однако необходимо помнить, что аналогичную клиническую картину могут давать дифтерия, катаральная ангина и другие инфекционные заболевания. Микробиологическое исследование мазка с поверхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными анамнеза и фарингоскопической картиной позволяет уточнить диагноз.

Клиника. Жалобы на ощущение жжения, сухости, сад-нения, на першение и дискомфорт в горле, осиплость, заложенность в ушах. Иногда больной описывает симптоматику как "ощущение инородного тела в глотке". Болевая симптоматика не выражена, может усилиться при глотании, иррадиировать в ухо. Температура тела, как правило, не повышена или субфебрильная. Однако при выраженных формах воспаления могут быть повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов, головные боли.

При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемирована, отечна, местами слизисто-гнойные налеты. Процесс может распространяться на слизистую оболочку небных миндалин, дужек, глоточные отверстия слуховых труб. Часто на задней и боковой стенках глотки можно наблюдать отдельные фолликулы в виде ярко-красных округлых возвышений — гранул (гранулезный фарингит).

Лечение. Как правило, местное — назначение полоскания антисептическими препаратами (настой шалфея, ромашки, фурацилин, хлорофиллипт и др.), пульверизация глотки различными аэрозолями, в состав которых входят препараты, обладающие антибактериальными и противовоспалительным действием (биопарокс, полидекса, изофра и др.), антигистаминные препараты, парацетамол, теплые щелочные ингаляции, средства, повышающие резистентность организма (ИРС-19, имудон, тонзилгон и др.). Необходимо исключить раздражающую (горячую, холодную, кислую, острую, соленую и др.) пищу, воздействие никотина, алкоголя, соблюдать голосовой режим.

При повышении температуры тела показаны антибактериальные средства как с целью профилактики гнойных осложнений, нисходящей инфекции, так и для снижения риска ревматических осложнений. Препаратом выбора в таких случаях является пенициллин (феноксиметилпенициллин) как наиболее чувствительный препарат к стрептококкам группы А.

10. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика ангин.

Ангина (angina) — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лимфоаденоидной ткани глоточного кольца. В подавляющем большинстве воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, в то время как другие миндалины вовлекаются в процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином "ангина" подразумевать острое воспаление небных миндалин. При этом соответственно выделяют язычную, гортанную, ретроназальную ангины. Термин "ангина" происходит от латинского слова "ango" — сжимать, душить, однако оно не является точным. Острое воспаление миндалин, как правило, не сопровождается признаками удушья. Однако этот термин широко распространен среди населения и медицинских работников.

 

Ангина — распространенное заболевание. По заболеваемости занимает одно из первых мест, уступая только острым инфекциям дыхательных путей. Она может вызывать тяжелые осложнения, вести к возникновению и ухудшению течения многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы. Среди взрослых заболевание встречается в 4—5 % случаев, а среди детей — более 6 %. Характерны сезонные подъемы заболевания в весенний и осенний периоды.

 

Этиология и патогенез. В большинстве случаев основная роль в возникновении ангин принадлежит (3-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным многих авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 %, по сведениям других — в 50—70 % случаев. Бактериологические исследования последних лет показывают превалирование сочетанной флоры: р-гемолитический стрептококк в ассоциации с гемолизирующим стафилококком, грибами и др. Кроме того, возбудителями ангин могут быть золотистый стафилококк, пневмококки, аденовирусы, спирохеты полости рта и веретенообразная палочка, грибы, а также ассоциации микроорганизмов.

 

Различают следующие основные формы ангин (по Б.С. Преображенскому).

 

1. Эпизодическая — возникающая как аутоинфекция при

ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного и общего охлаждения.

 

2. Эпидемическая — в результате заражения от больного человека.

 

3. Как обострение хронического тонзиллита.

 

Наиболее частой формой возникновения ангин является обострение хронического тонзиллита.

 

Инфицирование организма может происходить экзогенным или эндогенным путем. Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным или алиментарным путем. При эндогенном механизме возникновения ангин играет роль либо ослабление естественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенное™ сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры, носителем которой является человек. Чаще всего ауто-инфицирование происходит при хроническом тонзиллите.

 

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пониженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, загазованность и др.). Алиментарный фактор — однообразная белковая пища с недостатком витаминов С и группы В также может способствовать возникновению ангин. Предрасполагающим фактором может быть травма миндалин, конституциональная склонность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние Центральной и вегетативной нервной системы, хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах, нарушение носового дыхания и др.

 

Таким образом, для возникновения ангины недостаточно носительства патогенных микроорганизмов, а должно быть одномоментное воздействие экзогенных, эндогенных факторов в сочетании со снижением резистентности макроорганизма.

 

Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции. Предполагается, что богатая микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада могут действовать в качестве субстанций, способствующих сенсибилизации организма. В сенсибилизированном организме различные моменты экзогенной или эндогенной природы играют роль пускового механизма в развитии ангин. Кроме того, аллергический фактор может служить предпосылкой для возникновения таких осложнений, как ревматизм, острый нефрит, неспецифический инфекционный полиартрит и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер.

 

Классификация ангин. Существуют различные классификации ангин, в основу которых положены различные критерии — морфологические, патофизиологические, этиологические и др. (А.Х. Миньковский, Л.А. Луковский, В.И. Воячек и др.). В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С. Преображенского.

 

Банальные ангины:

 

Катаральная Фолликулярная Лакунарная Смешанная

 

Отдельные формы ангин (атипичные):

 

Симановского—Венсана Герпетическая Флегмонозная Грибковая Смешанные формы

 

Ангины при инфекционных заболеваниях:

 

Дифтеритическая

 

Скарлатинозная

 

Коревая

 

Сифилитическая

 

Ангина при ВИЧ-инфекции

 

Ангины при заболеваниях крови

 

Агранулоцитарная Моноцитарная Ангина при лейкозах

 

 

Для банальных ангин характерно наличие общих признаков, отличающих их от других форм:

 

1 — имеются признаки общей интоксикации организма;

 

2 — имеются клинико-патологические изменения в обеих небных миндалинах;

 

3 — длительность течения воспалительного процесса в пределах 7 дней;

 

4 — первичным фактором в этиологии банальных ангин является бактериальная или вирусная инфекция.

 

Патоморфология. Патологоанатомические изменения, возникающие при ангине, характеризуются резко выраженным расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов в паренхиме миндалины, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах.

 

При катаральной форме ангин миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхности и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквамирован. Гнойных налетов нет.

 

При фолликулярной форме морфологическая картина характеризуется более глубокими изменениями в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Фолликулы просвечивают через эпителий миндалин в виде желтых просяных точек, которые хорошо определяются при фарингоскопии.

 

При лакунарной форме характерно скопление в лакунах вначале серозно-слизистого, а затем гнойного отделяемого. Последний состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущенного эпителия и фибрина. Налеты из устьев лакун склонны распространяться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты.

 

При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки, одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке небно-язычных и небно-глоточных дужек, мягкого неба.

 

При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины, давая соответствующую клиническую картину. Такой абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорожниться в полость рта.

 

Язвенно-некротическая ангина характеризуется распространением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. па миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.

 

Катаральная ангина. Наиболее легкая форма заболевания. Воспалительный процесс ограничен поражением только слизистой оболочки небных миндалин. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущение жжения, сухости, першения, а затем незначительные боли, усиливающиеся при глотании. Больного беспокоят недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, у детей может подниматься до 38 "С. Реакция со стороны крови незначительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 7—9-109/л, незначительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18—20 мм/ч.

 

Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия слизистой оболочки миндалин с распространением на края небных дужек, миндалины несколько увеличены, отечны, сосуды инъецированы. Мягкое небо и слизистая оболочка задней стенки глотки не изменены, что позволяет дифференцировать эту форму ангины от фарингита. Язык сухой, обложен налетом. Часто имеется незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов.

 

Продолжительность заболевания 3—5 дней.

 

Фолликулярная ангина. Более тяжелая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39 °С. Появляется выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, часто иррадиирует в ухо. Выражена и общая реакция организма — интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах.

 

У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы — наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, могут быть явления менингизма, помрачение сознания.

 

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз 12—15109/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ может доходить до 30 мм/ч.

 

Как правило, увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные.

 

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность небных миндалин с распространением на мягкое небо и дужки. На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки, величиной 1—3 мм. Эти образования представляют собой просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые вскрываются на 2—4-й день болезни с образованием быстро заживающего дефекта слизистой оболочки — эрозии.

 

Продолжительность заболевания 6—8 дней.

 

Лакунарная ангина. Характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальнейшим распространением на поверхности миндалин. Начало воспаления и клиническое течение практически такие же, как и при фолликулярной форме ангины, однако лакунарная ангина может протекать более тяжело, чем последняя. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными; у одного и того же больного можно одновременно наблюдать признаки фолликулярной и лакунарной ангины.

 

Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налета. Отдельные участки фибринозного налета сливаются и покрывают всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя.

Продолжительность заболевания 6—8 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.

 

Лечение. Как правило, проводят амбулаторное лечение с изоляцией больного, в тяжелых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем — Домашний с ограничением физических нагрузок, что существенно как при лечении самого заболевания, так и для профилактики осложнений. Больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода; дети, как более восприимчивые к ангине, к больному не допускаются. Назначают нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, обильное теплое питье.

 

В качестве основной противовоспалительной терапии в лечении ангин в течение многих лет используют препараты пенициллиновой группы как наиболее чувствительные к стрептококкам: бензил-пенициллина натриевая соль в виде инъекций внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4—6 раз в сутки, феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать антибиотики не менее 7 сут. В последующем возможно однократное применение дюрантных форм пенициллина: бициллина-3 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД.

 

Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, в частности антибиотики, устойчивые к р-лактамазам (аугментин, амоксиклав, клафо-ран), кефзол, цефамезин, таривид, ровамицин и др.

 

Целесообразно назначение антигистаминных препаратов — супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др. Рекомендовано обильное теплое питье.

 

Местно назначают ингаляции биопароксом — ингаляционный антибиотик, обладающий одновременно антибактериальной и противовоспалительной активностью. Ингаляции производят 4 раза в день в течение 8—10 дней. В первые дни после начала заболевания эффективно использование сублингвальных таблеток — фарингосепт (3—4 таблетки в сутки) или грамицидин (2 таблетки в сутки), которые держат во рту до полного рассасывания. После приема таблеток необходимо воздержаться от приема пищи и питья 1,5—2 ч. Назначают также полоскание глотки теплыми отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), растворами соды, поваренной соли, фураци-лина, согревающие компрессы на поднижнечелюстную область.

 

Назначение салицилатов (парацетамол, панадол и др.) обосновывается их аналгезирующим, жаропонижающим и противоревматическим действием. Симптоматическая терапия включает назначение анальгетиков, муколитиков, иммуностимулирующих препаратов, поливитаминов. Рекомендован постельный режим 7—8 дней.

 

Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12 дням.

 

Смешанная форма ангин. Встречается крайне редко и характеризуется сочетанием признаков, присущих различным описанным выше формам ангин.

 

Ангины при инфекционных заболеваниях

 

При некоторых острых инфекционных заболеваниях развивается воспаление компонентов лимфаденоидного глоточного кольца — чаще небных миндалин. Это может быть одним из первых признаков болезни. Изменения в глотке могут носить самый разнообразный характер, начиная от катаральных и кончая некротическими. Поэтому при возникновении любых форм ангины необходимо иметь в виду, что она может явиться начальным симптомом какого-либо инфекционного заболевания, особенно в детском возрасте.

11. Перечислите возможные осложнения ангин.

Осложнения могут развиваться через несколько дней или же выявиться через несколько месяцев. Чаще всего причиной неприятных последствий становится ослабленный иммунитет, пренебрежительное отношение к лечению или запоздалое проведение терапии.

Отсутствие лечебных мер длительное время провоцирует перетекание острого тонзиллита в хроническую форму, что увеличивает риск развития осложнений.

Осложнения ангины условно различают на категории:

Местные — перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, которые имеют схожую симптоматику — лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании, повышенное слюноотделение, болезненность при открывании рта, односторонний отек и гиперемию мягкого неба, отит и другие.

Системные — ревматизм, гломерулонефрит, инфекционно-аллергический миокардит, полиартрит, холецистохолангит.

12. Этиология, патогенез, клиника и диагностика хронического тонзилита.

Хронический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов и др.).

 

Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются только небные миндалины, поэтому под термином "хронический тонзиллит" подразумевают хроническое воспаление именно небных миндалин.

 

Заболевание относится к распространенным, по данным разных авторов, среди взрослого населения частота составляет 4—10 % случаев, а в детском возрасте — 12—15 %.

 

Этиология. При изучении флоры в лакунах и на поверхности небных миндалин выявлено более 30 сочетаний различных форм микробов. В глубине лакун миндалин чаще встречается монофлора, а на зевной поверхности — полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Следует отметить, что возникновение хронического тонзиллита может быть связано и с активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. С этой точки зрения хронический тонзиллит может быть отнесен к так называемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловленных эндогенной инфекцией — аутоинфекцией.

 

Патогенез. В патогенезе хронического тонзиллита играют роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает после повторных ангин. Процесс обратного развития острого воспаления в силу общих или местных причин не всегда приводит к полному выздоровлению, и болезнь переходит в хроническую форму.

 

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гистологические особенности небных миндалин, наличие условий ве-гетирования микрофлоры в лакунах и криптах. В частности, в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются лакуны и глубокие щели — крипты, которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней, просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что приводит к сужению или полной облитерации устий крипт, нарушая тем самым дренаж из них.

 

Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспаление.

 

В "ложной" капсуле миндалины и отходящих от нее соединительнотканных перемычках — трабекулах, под влиянием хронического воспаления в лакунах и ангин возникают мор-фогиотологические и склеротические изменения. Нередко развитию хронического тонзиллита способствует наличие хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вследствие чего происходит инфицирование нижележащих путей стекающим из носоглотки секретом. При этом затруднение дыхания через нос вызывает необходимость ротового дыхания, в результате миндалины подвергаются местному охлаждению, а слизистая оболочка пересыханию. Все это способствует возникновению и прогрессированию хронического тонзиллита.

 

Патоморфология. При хроническом тонзиллите не выявляют достаточно характерных или специфических изменений, позволяющих судить о хроническом воспалении. Лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являются клетками воспаления, поэтому морфологически бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим связано то обстоятельство, что для диагностики хронического тонзиллита биопсия и последующие гистологические исследования не используются. Различают изменения со стороны эпителиального покрова, стенок лакун и крипт миндалин, паренхимы миндалин, а также паратонзиллярной клетчатки.

 

Поражение эпителия и стенок лакун и крипт проявляется в отторжении эпителия на значительных участках, массивной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом в просвете лакун обнаруживается жидкое гнойное содержимое, состоящее из слущенного эпителия, полиморфно-ядерных лейкоцитов, плазматических клеток, друз гриба, частиц пищи и др.

 

Изменения паренхимы миндалины выражаются процессами как гиперплазии, так и инволюции фолликулов, образованием инфильтратов с последующим возникновением микроабсцессов. В заключительных стадиях активного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани, замещающей лимфаденоидную ткань, от которой остаются отдельные островки.

 

В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также наблюдаются процессы разрастания соединительной ткани, а в последующем гиалиноз этой ткани. Эти процессы, сопровождаются образованием гнездных инфильтратов вокруг мелких сосудов, наиболее выраженных у верхнего полюса миндалины.

 

 

Диагностика. Необходимо отметить, что ни один из существующих объективных и субъективных признаков хронического тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов.

 

Нельзя диагностировать хронический тонзиллит в момент обострения (ангины), поскольку все жалобы и фарингоскопические признаки будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение.

 

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются данные анамнеза, указывающие на частые перенесенные ангины. Обычно обострения хронического тонзиллита бывают 2—3 раза в год, реже ангины возникают 5—6 раз, однако даже однократные ежегодные ангины следует считать частыми. Нередко больные любое побаливание в горле без других признаков склонны трактовать как ангину, поэтому в каждом конкретном случае необходимо уточнять характер перенесенного воспаления, особенности лечения и др.

 

Встречаются и так называемые безангинные формы, когда на фоне выраженных фарингоскопических признаков хронического процесса ангин у больного не бывает. В таких случаях допустимо считать, что хронический процесс в миндалинах течет на фоне измененной реактивности организма. Другими словами, отсутствие в анамнезе ангин не говорит об отсутствии хронического тонзиллита, считают, что "безангинная форма" хронического тонзиллита бывает у 4 % больных.

 

Фарингоскопическое исследование позволяет выявить местные признаки длительного воспаления в миндалинах. Изменения со стороны дужек возникают в результате длительных воспалительных процессов и раздражения гнойным содержимым из лакун и нарушения в них крово- и лимфообращения. К этим признакам относят:

 

Сращения и спаянность небно-язычных и небно-глоточных дужек с самой миндалиной. Зонд или элеватор, введенный между дужками и тканью миндалины, наталкивается на спаянность между краями дужек и миндалиной или облитерацию верхнего полюса миндалины (надминдаликовая ямка).

 

Признак Зака — отечность в области верхнего угла, образованного небно-язычными и небно-глоточными дужками.

 

Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтрация краев верхних отделов небно-язычных и небно-глоточных дужек.

 

Признак Гизе — гиперемия небно-язычных дужек.

 

Эти признаки могут быть не всегда выражены, а при одновременном наличии хронического фарингита не имеют принципиального значения.

 

Величина миндалин не играет существенной роли в диагностике хронического тонзиллита и может варьировать в зависимости от индивидуальных и конституциональных особенностей. У детей и реже у взрослых гипертрофия небных миндалин может являться вариантом развития, выражением лимфатической конституции или аллергического состояния. Однако гиперплазия миндалин может способствовать развитию хронического тонзиллита, что объясняется чрезмерным сдавлением миндалин между дужками, травматизацией пищевым комком и т.д. А Важным, но не обязательным признаком хронического тонзиллита является наличие в лакунах миндалин жидкого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого с неприятным запахом.

 

Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от патологических. Обнаружить содержимое лакун удается с помощью метода выдавливания. Для этого одним шпателем врач отдавливает язык книзу, как при фарингоскопии, а другим шпателем мягко надавливает на небно-язычную дужку так, что сдавливает область прикрепления миндалины к боковой стенке глотки. Этим методом необходимо пользоваться осторожно, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую оболочку миндалины или небной дужки. Наличие гноя в лакунах является существенным признаком хронического тонзиллита. Методы зондирования, диагностического вымывания или отсасывания содержимого используются реже.

 

Одним из симптомов хронического тонзиллита является увеличение или болезненность регионарных лимфатических узлов вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и у угла нижней челюсти. Этот признак имеет важное значение лишь в том случае, если нет других воспалительных процессов в области головы.

 

Лабораторные методы диагностики, такие как анализы крови, бактериологические, цитологические исследования и др., также не играют существенной роли для диагностики заболевания.

 

Таким образом, при диагностике хронического тонзиллита необходимо основываться не на одном каком-либо симптоме, хоть и ярко выраженном, а на сумме местных и общих признаков, данных анамнеза, объективных признаков и др., которые позволяют установить точный диагноз.

 

Клиника. Клинические проявления и жалобы больного хроническим тонзиллитом зависят от его формы.

 

При простой форме могут быть частые ангины 1—2 раза в год, но в промежуточные периоды общее состояние больного остается хорошим. Имеются местные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита, рассмотренные выше. Со стороны других органов нет выраженных нарушений, отсутствует интоксикация организма.

 

При простой форме хронического тонзиллита возможно, но не обязательно, наличие сопутствующих заболеваний. К ним относятся заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом и протекающие как отдельные самостоятельные заболевания без заметного неблагоприятного влияния друг на друга. Однако сопутствующие заболевания могут отягощать течение хронического тонзиллита через общую реактивность организма, и, наоборот, хронический тонзиллит может неблагоприятно отразиться на течении сопутствующих заболеваний. К сопутствующим заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни желудочно-кишечного тракта и др.

 

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита могут быть гематологические, биохимические, иммунологические и другие патологические изменения. Выраженность этих изменений может быть разная, поэтому различают I и II степень токсико-аллергических изменений.

 

Токсико-аллергическая форма I. Возникает в результате клинически регистрируемых нарушений защитно-приспособительных механизмов организма больного. Критериями этой формы наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации, обусловленные частым попаданием в организм токсинов, ау-тоаллергенов и т.д. У больных с токсико-аллергическим тонзиллитом I степени могут появляться субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость, общая слабость, болевые ощущения со стороны сердца, тахикардия, аритмии, боли в суставах. Иногда больных беспокоят боли и ломота в области поясницы. Возможны сопутствующие заболевания, как и при простой форме хронического тонзиллита.

 

У больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита возможны и некоторые гематологические сдвиги — увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови, а именно диспротеинемия.

 

При объективном исследовании выявляют тахикардию, нарушение ритма сердечной деятельности, чаще типа экстрасистолии. На ЭКГ имеются нарушения в проводниковой системе сердца, изменения ритма сердца, формы и величины зубцов, однако при отсутствии выраженных органических изменений сердца. Эти изменения бывают выражены в период обострения, носят, как правило, функциональный характер и проходят в период ремиссии заболевания.

 

Токсико-аллергическая форма II. При этой форме общая реакция организма, болевая симптоматика со стороны сердца, суставов, почек и др., а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, выделительной систем, опорно-двигательного аппарата встречаются в разных вариантах и являются признаками частых и интенсивных токсико-аллергических влияний, систематически исходящих из пораженных миндалин.

 

Сдвиги лабораторных показателей, наблюдаемые в момент обострения тонзиллита, носят постоянный характер и сохраняются вне обострения.

 

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой, почечной систем и др. регистрируются и при отсутствии обострения хронического тонзиллита.

 

Характерным для этой формы тонзиллита является одновременное наличие сопряженных заболеваний. К числу сопряженных, т.е. взаимосвязанных причинно-следственными, этиологическими отношениями с хроническим тонзиллитом, относятся многие заболевания: ревматизм, нефрит, неспецифический полиартрит, эндокардит и др. Для всех этих заболеваний характерен общий возбудитель — р-гемолитический стрептококк. Инфекционно-аллергический процесс, лежащий в основе этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно протекающей стрептококковой инфекцией, локализующейся чаще всего именно в небных миндалинах. Кроме того, частые обострения хронического тонзиллита обусловливают тот аллергический фон, который является пусковым фактором в развитии сопряженных заболеваний.

 

Лечение. При лечении хронического тонзиллита используют консервативные и хирургические методы. Эффективность лечения хронического тонзиллита оценивается следующими факторами:

 

ликвидацией или уменьшением числа обострений ангин;

 

исчезновением или уменьшением объективных признаков;

 

исчезновением токсико-аллергических симптомов хронического тонзиллита.

 

Тактика лечения зависит от формы хронического тонзиллита. При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят месячными курсами чаще 2—3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 3—4 курсов показано хирургическое лечение.

 

При токсико-алаергической форме I целесообразно также начать с консервативной терапии, которую проводят 1—2 курсами. При отсутствии достаточно выраженного положительного эффекта также назначают хирургическое лечение.

 

Наконец, при токсико-алаергической форме II хронического тонзиллита следует сразу применить радикальное хирургическое лечение — удаление миндалин.

 

Консервативная терапия. Включает методы местного воздействия на миндалины и общеукрепляющую терапию.

 

Наиболее распространенным и эффективным местным методом лечения является промывание лакун миндалин (разработан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым). Под контролем зрения поочередно в каждую лакуну вводят тонкую специальную канюлю, соединенную со шприцем и под давлением антисептическим раствором вымывают содержимое лакун (рис. 3.21), а также оказывают лечебное воздействие на микрофлору и паренхиму миндалины. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун миндалин, которое проводят через день. Промывание можно заканчивать введением в лакуны миндалин антибиотиков после определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам и смазывать поверхность миндалины раствором Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола. Однако необходимо указать, что фармакологические свойства препаратов, в том числе и антибиотика, решающего значения в механизме действия лекарственных процедур не имеют.

 

Основной эффект оказывают чисто механическое вымывание содержимого лакун, их санация и восстановление дренирующей функции.

 

Методы полоскания слизистой оболочки глотки антисептиками, отсасывания, выдавливания содержимого лакун специальным крючком в лечебной практике используют редко, поскольку они малоэффективны и травматичны.

 

Среди различных методов консервативного лечения небных миндалин важное место занимают физиотерапевтические процедуры.

 

При ультрафиолетовом облучении используют наружный способ (на область регионарных лимфатических узлов) и внутриротовой метод непосредственного воздействия на миндалины через специальный тубус. Курс лечения состоит из 10—15 сеансов. УФО повышает резистентность миндалин, улучшает барьерную функцию, стимулирует местные и общие иммунологические процессы, оказывает антимикробный эффект.

 

УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздействие на поднижнечелюстную область производят ежедневно, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызывают расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.

 

Используют ультразвуковые аэрозоли, с помощью которых производят направленное осаждение лекарственных препаратов на слизистую оболочку миндалин. В качестве лекарственных веществ можно применять 1 % раствор диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ и др. Проводят 8—12 процедур через день, по 10—15 мин каждая.

 

Лечебную грязь и озокерит применяют в виде аппликаций (температура 42—45 °С), продолжительностью 15 мин, 10—12 воздействий на курс. По данным многих исследователей, эти природные факторы обладают гипосенсибилизирующим, противовоспалительным эффектом.

 

Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

 

Противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам служат декомпенсация сердечно-сосудистой системы, стенокардия, беременность, онкологические заболевания.

 

Важным компонентом консервативного лечения при хроническом тонзиллите является применение средств, повышающих резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), иммунокорректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил и др.).

 

Полухирургические методы лечения хронического тонзиллита в настоящее время применяют редко, и сохраняют они только исторический интерес. К ним относятся методы выжигания всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника — так называемая гальванокаустика. При этом производят выжигание лакун миндалин с целью превращения их в широкие каналы, открытые в просвет глотки. Отрицательными сторонами подобных вмешательств являются длительность и болезненность процедур (сеансы проводятся многократно в течение 6—7 дней, выраженный спаечно-рубцовый процесс, последующие рецидивы и др.).

 

Ограниченно применяют криохирургический метод. Крио-тонзиллотомия — метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре —195 °С. Учитывая отсутствие кровотечения и малую болезненность, этот метод можно использовать у больных с системными заболеваниями крови, при повышенной кровоточивости, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания к тонзиллэктомии по общесоматическому статусу. Следует учитывать, что криохирургический метод включает несколько этапов в течение 1,5 мес и при этом не всегда удается произвести полное удаление миндалин.

 

Хирургические методы. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзил-лэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой. Показаниями к тонзиллэктомии являются следующие формы хронического тонзиллита:

 

хронический тонзиллит простой или токсико-аллергический I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

 

хронический тонзиллит токсико-аллергический II степе

ни;

 

хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом,

или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов;

 

тонзилогенный сепсис.

 

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются:

 

наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности И—III степени;

 

тяжелая степень сахарного диабета с наличием кетонурии;

 

хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;

 

гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом;

 

активная форма легочного туберкулеза.

 

Временно противопоказана операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время менструаций, в последние недели беременности.

 

Подготовка к операции, как и при других плановых оперативных вмешательствах, включает осмотр терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии — осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, HBS-антиген). Среди гематологических исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели свертываемости крови. Кроме того, необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера).

 

У больных с соматическими заболеваниями проводят соответствующую предоперационную подготовку. При гипертонической болезни необходимо назначение гипотензивных средств, у больных с сахарным диабетом для повышения окислительных процессов и профилактики гипергликемии в результате операционного стресса рекомендуется повысить прием углеводов и соответственно повысить количество вводимого инсулина, у больных с ревматизмом и нефритом операцию желательно проводить на фоне противорецидивного лечения антибиотиками (бициллин 1 500 000 ЕД внутримышечно).

 

Для профилактики кровотечения больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.

 

Накануне операции назначают седативные средства, за 30—40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

 

В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркоз. При местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.).

 

По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. Как правило, после операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация. Больной не должен глотать слюну, поэтому ему рекомендуют дышать открытым ртом, под голову подкладывают пеленку для сбора стекающей слюны с примесью крови. Отплевывание, отхаркивание, откашливание запрещают. В 1-е сутки после операции у больного может возникнуть выраженный кашель, для уменьшения которого и с целью обезболивания назначают наркотические анальгетики.

 

В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня.

 

В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (неоангин, септолете и др.), наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты, симптоматическую терапию. В первые 2—3 дня после операции полоскание горла не применяют, так как в этот период горлу должен быть обеспечен покой. С 4-го дня разрешают легкое, не форсированное полоскание горла различными антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.). Время нахождения в стационаре 4—5 дней. В последующем не рекомендуются физические нагрузки в течение 3—4 нед.

 

У больных с хроническим тонзиллитом с сопряженными заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и др.) с целью профилактики обострения этих процессов рекомендуется в послеоперационном периоде провести курс пенициллинотерапии и противоревматическое лечение. Сама операция должна проводиться в стадии стойкой ремиссии сопряженного заболевания.

 

Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровотечение может быть локальным или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера.

 

Во время оперативного вмешательства может возникнуть незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. Для этого необходимо вложить уже в частично отсепарованную часть ниши свернутую в шарик марлевую салфетку или наложить зажим Кохера и продолжить операцию, затем лигировать сосуд.

 

При кровотечении в послеоперационном периоде необходимо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии:

 

• в верхнем углу ниши миндалины, в углу небно-язычной

и небно-глоточной дужек (ветвь нисходящей небной ар

терии);

 

• в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону

небно-язычную дужку (миндаликовая ветвь восходящей

небной артерии);

 

• в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии).

 

При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана. Иногда бывает достаточно подержать зажим 15—20 мин, затем удалить. Если после этого кровотечение не останавливается, производят лигирование сосуда кетгутом.

 

Нередко инфильтрация (обкалывание) области кровотечения анестетиком (2—3 мл 1 % раствора новокаина, 1 % раствора лидокаина) оказывается достаточной для остановки незначительного кровотечения.

 

Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон можно прикрепить к щеке на нитке или наложить стягивающие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого тампона. Одновременно проводят медикаментозную гемостатическую терапию — дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно 2 мл; 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривенно, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл), 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно.

 

При тяжелом и массированном кровотечении невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно, не теряя хладнокровия, указательным и средним пальцем ввести в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим. Можно прижать тампон к кровоточащей нише специальным щечным зажимом, одна бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи на щеке (зажим Микулича). В очень редких случаях приходится перевязывать наружную сонную артерию, что обычно не вызывает каких-либо осложнений.

13. Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоиды)

Аденоидные вегетации (vegetatio adenoides) — патологическая гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины. Встречаются обычно в возрасте от 3 до 14 лет. В период полового созревания, после 14 лет, глоточная миндалина атрофируется и у взрослых встречается редко. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у девочек и мальчиков, по данным литературы, — от 3 до 45 %.

 

Аденоидные вегетации локализуются в области свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распространяться по боковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховых труб. Прикрепляясь широким основанием к своду носоглотки, они имеют неправильную форму и разделены глубокими расщелинами на несколько долек, напоминая петушиный гребень. Имеют мягкую консистенцию и бледно-розовую окраску.

 

Морфологически аденоиды представлены соединительной тканью, между которыми располагаются лимфоциты, местами организованные в фолликулы.

 

Различают 4 степени гипертрофии глоточной миндалины:

 

I степень — аденоиды прикрывают 1/3 сошника;

 

II степень — прикрывают до 1/2 сошника

 

III степень — гипертрофированные миндалины закрывают 2/3 сошника;

 

IV степень — хоаны закрыты полностью.

 

Клиника. Обычно хорошо выражена и зависит от степени разрастания аденоидов. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, что приводит к частым отитам. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация нарушена и сопровождается "носовым оттенком". При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета, отмечаются полуоткрытый рот и сглаженность носогубных складок, постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо — оно формируется высоким и узким, нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный "аденоидный" вид лица (habitus adenoideus).

 

Значительным может быть влияние аденоидов на дыхательную функцию и мозговое кровообращение. В силу рефлекторных влияний дыхание через рот имеет несколько меньшую глубину, чем через нос. У ребенка это нарушение вентиляции легкого не компенсируется. Уменьшенная оксигенация крови с течением времени может проявиться постоянным чувством вялости, понижением трудоспособности, дети отстают в учебе, их часто беспокоит головная боль. У детей, страдающих гитоофией глоточной миндалины, с течением времени нарушаеяся формирование грудной клетки ("куриная грудь"), разбивается малокровие.

 

Постоянное ротовое дыхание приводит к высыханию слитой оболочки полости рта, развитию атрофического фарингита, ангин, неблагополучно отражается на состоянии нижних дыхтельных путей. Нарушение аэрации полости носа и околоносовых пазух приводит к воспалительным заболеваниям этих органов и слуховой трубы с последующим инфицированием среднего уха и понижением слуха.

 

Диагностика. Обычно не представляет больших затруднений. Характерны жалобы на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, полуоткрытый рот, особенно во время сна, нарушение слуха на одно или оба уха, склонность к отитам и заболеваниям верхних дыхательных путей — все это позволяет предположить наличие у ребенка аденоидов.

 

Задняя риноскопия позволяет определить величину и расположение аденоидов. Достаточно информативно пальцевое исследование носоглотки, при этом определяется ее консистенция, величина, особенности строения свода и задней стенки носоглотки, что важно и для дифференциальной диагностики. Обзорная рентгенография в боковой проекции также позволяет определить степень гипертрофии глоточной миндалины. В последние годы широко используют эндоскопические методы диагностики. Эндоскопами прямого и бокового видения можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани.

 

Дифференциальная диагностика. Аденоидные вегетации необходимо дифференцировать от ангиофибромы носоглотки, мозговой грыжи, антрохоанальных полипов. Ангиофиброма отличается рецидивирующими кровотечениями в анамнезе, плотной консистенцией и выраженным сосудистым рисунком при задней риноскопии. Антрохоанальный полип исходит из верхнечелюстной или клиновидной пазухи, имеет ножку, гладкую поверхность и бледно-розовый цвет, может баллотировать при форсированном дыхании или пальпации. Мозговая грыжа исходит из свода носоглотки, имеет гладкую овальную поверхность, серовато-голубой цвет.

 

Лечение.Зависит не только от степени гипертрофии миндалины, но и от клинических проявлений. Гипертрофия аденоидов III—IV степени является показанием к операции — аденотомии, при разрастаниях I—II степени показана консервативная терапия. В некоторых случаях, даже при незначительном увеличении аденоидов, когда нет выраженного нарушения носового дыхания, но отмечаются нарушение проходимости слуховой трубы, частые отиты, понижение слуха, ребенку показано оперативное вмешательство — аденотомия. И наоборот, при увеличенных аденоидах, но без функциональных расстройств и признаков воспаления, аденотомия не показана, так как с возрастом или под влиянием консервативного лечения размеры глоточной миндалины могут уменьшиться.

 

Консервативные методы включают антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — препараты, содержащие раствор серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме, поливитамины, физиопроцедуры.

 

Хирургическое лечение — ад