Клиническое применение антидепрессантов при хронических болевых синдромах

Пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют одну из наиболее трудных с терапевтических позиций категорий. И практически у всех больных с хронической болью отмечаются аффективные расстройства, среди которых доминирующее положение занимает депрессия. Диапазон соотношений различных форм хронических болевых синдромов и депрессий крайне вариабелен. При этом, собственно, депрессивная симптоматика может быть и доминирующей. Однако чаще речь идет о существенном преобладании алгических феноменов, маскирующих депрессивные расстройства. В основе тесной сопряженности этих феноменов лежит, в частности, серотонинергическая дефицитарность, с чем и связана патофизиологическая обоснованность лечения антидепрессантами практически любой формы хронической боли. В целом эффективность лечения антидепрессантами при хронической боли достигает 75%. Практический опыт использования антидепрессантов разных классов свидетельствует об эффективности их при самых разных формах болевых синдромов: головные боли напряжения, мигрени, миофасциальные боли, радикулопатии и периферические невропатии, фибромиалгия, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультные боли, кардиалгии, абдоминалгии. Выбор конкретного антидепрессанта в каждом случае определяется индивидуально. Однако здесь следует отметить некоторые особенности. Так, опыт тимоаналептической терапии при лечении хронической боли имеется в отношении ТЦА (амитриптилин, кломипрамин), СИОЗС (флуоксетин). При этом терапевтические дозы ТЦА, необходимые для купирования болевой симптоматики, используются в 2-3 раза ниже, чем для достижения антидепрессивного эффекта. А СИОЗС применяют обычно в стандартной дозе. Как правило, противоболевое действие антидепрессантов достигается по времени существенно быстрее (на 1-2-й нед), т.е. опережает антидепрессивный эффект.

Конкретные механизмы действия антидепрессантов при хронической боли до конца неясны. Наряду с опосредованным влиянием на механизмы формирования боли, следующим за тимоаналептическим эффектом, предполагается и собственно антиноцицептивный эффект антидепрессантов.

Спектр показаний к использованию антидепрессантов при хронических болевых синдромах в последнее время расширился в связи с развитием концепции "лекарственно-индуцированных" или "анальгетик-индуцированных" головных болей ("абузусные" головные боли), которые составляют основную часть хронических ежедневных головных болей (ХЕГ). Происхождение этого типа цефалгий связывают с ежедневным бесконтрольным и, как правило, неоправданным приемом анальгетиков или реже других препаратов с целью купирования, а чаще предупреждения возникновения головных болей. В итоге под воздействием хронического приема анальгетиков имеющиеся у пациентов первичные головные боли (мигрень, эпизодическая головная боль напряжения и др.) трансформируются клинически в ежедневные хронические цефалгии. Причем одним из обязательных условий этой трансформации является наличие депрессивных расстройств. ХЕГ среди всех форм головных болей является лидером по представленности эмоционально-аффективных, в том числе депрессивных нарушений, а также коморбидных расстройств. Исходя из этих представлений наряду с отменой препарата, являющегося "абузусным" фактором, основной удельный вес в лечении этих больных падает на тимоаналептическую терапию. При этом выбор, как правило, падает на ТЦА и СИОЗС, а правила проведения терапии те же, что при лечении хронических болевых синдромов вообще.