Общие методические рекомендации по написанию медицинской карты стационарного больного

* выявить основные и дополнительные жалобы больного, правильно собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, эпидемиологический, аллергологический анамнез;

* на основании основных жалоб обосновать первичную диагностическую гипотезу;

* провести объективное обследование больного по системам;

* обосновать предварительный диагноз и, исходя из него, назначить план обследования больного и план лечения

* интерпретировать данные дополнительных методов исследования, сопоставляя их с предварительным диагнозом

* провести дифференциальный диагноз;

* не позднее третьего дня пребывания пациента в стационаре обосновать клинический диагноз и, исходя из него, внести коррективы в лечение;

* оформить эпикриз, вести дневники наблюдения

* дать рекомендации при выписке пациента из стационара;

*при написании истории болезни и обследовании соблюдать деонтологические принципы.

Примечания:

1. История болезни должна быть написана четко, разборчиво

2. С юридической точки зрения не допускается зачеркиваний текста, дописки, неразборчивость почерка, подписей врача, исправления дат

3. При ошибочной записи рядом с этой записью делается пометка «ошибочная запись». Ставится подпись врача, дата, время.

 

Этапы оформления медицинской карты стационарного больного

1. Общие сведения

2. Расспрос больного (субъективное исследование)

2.1 основные жалобы

2.2 общий анамнез: общее состояние, расспрос по системам

3. Первичная диагностическая гипотеза

4. Объективное исследование (status praesens)

5. Обоснование предварительного диагноза

6. План дополнительного обследования больного

7. План лечения

8. Результаты дополнительных исследований

9. Заключения смежных специалистов

10. Клинический диагноз и его обоснование

11. Дневник наблюдения

12. Этапные эпикризы

13. Выписной эпикриз

Особенности заполнения хирургической истории болезни

1. Этапы заполнения документа те же самые, что и история болезни соматического пациента

2. Дополнения – предоперационный эпикриз пациенту, которому показано оперативное лечение; описание операции с послеоперационным ди-агнозом; описание макропрепарата.

Выделение в отдельный этап описания местного осмотра «status localis».

Этому разделу придается особое значение, т.к. он предназначен для осмотра и описания больного органа или системы (источника заболевания).