2020-10-10
901
Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.
Цель: собрать информационную базу о пациенте.
Типы информации, собираемые медсестрой.
· Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).
· Данные о развитии (развитие 1-2 г. жизни).
· Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность принимать решения).
· Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники).
· Культурные данные (этнические и культурные ценности).
· Духовные данные (духовные ценности, религиозность и т.д.).
· Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия
Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.
Данные могут быть объективными и субъективными.
Субъективное обследование
Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.
Источниками информации являются:
· Пациент (лучший источник).
· Семья, родственники, друзья
· Другие специалисты в области медицины.
· Медицинские документы пациента (медицинская карта и др.).
· Обзор медицинской литературы.
Содержание субъективной информации:
· общие сведения о пациенте;
· расспрос пациента;
· жалобы пациента в настоящее время;
· история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнезы;
· наследственность;
· боль, локализация, характер, интенсивность, длительность, периодичность, реакция на боль.
СТРАТЕГИЯ ОБЩЕНИЯ
На первом этапе интервью -установления взаимоотношений между м/с и пациентом м/сдолжна представиться: назвать свое имя, отчество, положение и сообщить цель беседы. Это способствует прояснению ситуации для пациента и поможет ему чувствовать себя комфортно. Нужно внушить пациенту чувство доверия и конфиденциальности. Прежде, чем попросить пациента поделиться сведениями о его самочувствии, семье, медсестра убеждает пациента, что их беседа носит сугубо конфиденциальный характер. Профессионализм, компетентность медсестры способствуют улучшению взаимоотношений с пациентом.
При подготовке к интервью необходимо:
· познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос
был целенаправленным;
· подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает
обсуждение понятным для обоих.
Второй этап.
1. Внимательно выслушивайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его: проблемам и ко всему, что его беспокоит.
2. Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента.
3. Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Например: пациент: " Когда я нервничаю, у меня начинает болеть голова вот здесь". М/с: "Вы говорите, что после стресса у вас появляются боли в затылочной области?"
4. Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или привести пример.
5. Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса.
6. Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а медсестре вести визуальное наблюдение.
Третий этап - заключение.
После расспроса медсестра должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Медсестре необходимо знать и использовать "Рекомендации для ведения интервью" (см. ниже).
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
1. Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования медсестра должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Сбор лабораторных данных.
Эти данные дополняют информацию в базе данных.
Лабораторное исследование назначается врачом, медсестра объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д.
Проверка данных.
После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности.
Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками.
Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно свериться с медицинскими справочниками и специальной литературой.
Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным.
Группировка данных.
После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы.ложение 3.
В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет те, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления.
Документирование информации.
Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже те, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявиться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента.
Проверка, сортировка и группировка данных являются предварительными этапами для сестринской диагностики.
