Радионуклидной диагностики

Первые попытки применения радиоактивных нуклидов в клинической практике для разработки диагностических тестов относятся к 1927 году, когда Blumgart впервые использовал радий для изучения скорости кровотока. Однако лишь в 1940 году были опубликованы работы Hamilton и Soley, которые впервые установили закономерность распределения йода в организме и его особенности при различных патологических состояниях щитовидной железы.

Радионуклидная диагностика - лучевое исследование, основанное на использовании соединений, меченных радионуклидами. В качестве таких соединений применяют разрешенные для введения человеку с диагностической и лечебной целями радиофармацевтические препараты (РФП) – химические соединения, в молекуле которых содержится определенный радионуклид. Радионуклидная или радиоизотопная диагностика – самостоятельный научно обоснованный клинический раздел медицинской радиологии, предназначенный для распознавания патологических состояний отдельных органов и систем.

Отличие этой группы методов от остальных методов лучевой диагностики состоит в том, что для визуализации используется не проходящее (трансмиссионное) излучение через тело пациента (рентгеновские методы) и не отраженное от тканей ультразвуковые колебания (ультразвуковые методы), а исходящее изнутри излучение (эмиссионное). Радионуклидные методы исследования – методы визуализации функционального и, отчасти, анатомического состояния органов и тканей, при помощи излучения, полученного от введенного внутрь РФП.

Эти исследования основаны на принципе регистрации и измерения излучений от введенных в организм РФП или радиометрии биологических проб.

В основе всех радионуклидных методов исследования лежит явление радиоактивности и способность радиофармацевтического препарата накапливаться в разных тканях в разной степени. Радиоактивность – способность ядер атомов радиоактивных изотопов распадаться с выделением освободившейся при распаде энергии в виде α, β и γ-излучения. Применяемые при этом радионуклиды отличаются от своих аналогов – стабильных элементов, содержащихся в организме или поступающих в него с пищевыми продуктами, лишь физическими свойствами, т.е. способностью распадаться и выделять энергию.

С использованием небольших индикаторных количеств радионуклидов можно изучать состояние обмена веществ, функцию органов и систем, скорость движения лимфы и крови, течение секреторно-эксреторных процессов, получать анатомо-топографические изображения органов, систем, тканей и т. д.

Введение радиоактивного нуклида в РФП осуществляется различными способами: синтезом (путем замены нуклида в молекуле) и биосинтезом. Существует несколько способов получения радионуклидов. Часть образуется в реакторах (йод (¹³¹I) и йод (¹²⁵I), золото (¹⁹⁸Аu), ксенон (¹³³Хе), фосфор (³²Р): часть – в ускорителях (индий (¹¹¹In), йод (¹²³I), фтор(¹⁸F), кислород (¹⁵O), углерод(¹¹С), азот (¹³N)). Однако наиболее распространенным способом получения радионуклидов является теперь генераторный, т.е. изготовление радионуклидов непосредственно в лаборатории радионуклидной диагностики с помощью генераторов. Таким образом получают технеций (^99mТс), индий (¹¹³In).

Условно все используемые РФП можно разделить на три группы: органотропные, туморотропные или специфически тропные, и без выраженного селективного накопления в организме. При этом органотропность РФП бывает направленной и косвенной. При направленной органотропности синтезируют препарат специально для исследования определенного органа, в котором происходит его избирательное накопление.

Под косвенной органотропностью понимают временную концентрацию РФП по пути его выведения из организма, например в почках, мочевом пузыре при выведении с мочой, в кишечнике при выведении с калом, в слюнных железах при выведении со слюной. При вторичной селективности препарат претерпевает химические превращения и возникают новые соединения, способные к накоплению в других органах и тканях.

Выбор радиоактивного нуклида желательно осуществлять в соответствии с комплексом взаимосвязанных требований: низкая радиотоксичность, относительно короткий период полураспада, удобное для регистрации γ-излучение и необходимые биологические свойства.

Важным требованием к РФП является минимальная лучевая нагрузка при его введении. Известно, что активность примененного радионуклида уменьшается вследствие двух факторов: распада его атомов, т. е. физического процесса, и выведения его из организма – биологического процесса. Время распада половины атомов нуклида называется физическим периодом полураспада (Тфиз.). Время, за которое активность препарата, введенного в организм, снижается наполовину за счет выведения, называется периодом биологического полувыведения (Тбиол.). Время, в течение которого активность введенного в организм РФП уменьшается наполовину за счет физического распада и за счет выведения, называется эффективным периодом полувыведения (Тэфф.).

Преимуществом радионуклидной методики по сравнению с другими методиками исследования является ее универсальность, которая обусловлена возможностью исследования различных функциональных процессов, а также анатомо-топографических изменений, т.е. всего комплекса нарушений, возникающих при всевозможных патологических состояниях.

Все радионуклидные диагностические исследования разделяют на две большие группы: исследования, при которых РФП вводят в организм пациента (исследования in vivo), и исследования крови, кусочков ткани и выделений больного (исследования in vitro). Особенно эффективно

применение радиоиммунологических исследований, которые не сопровождаются введением РФП пациенту, что в свою очередь исключает лучевую нагрузку. Есть исследования, которые проводятся только с плазмой крови и они получили название радиоиммунологического анализа (РИА) in vitro. В отличие от этой методики другие способы радионуклидной диагностики in vivo сопровождаются введением РФП пациенту чаще всего внутривенным способом. Такие исследования связаны с определенной лучевой нагрузкой на пациента в пределах допустимых величин, степень которых не превышает величины дозы облучения при выполнении одного рентгеновского снимка. Это стало возможным благодаря использованию специальных радиоактивных нуклидов с коротким периодом полураспада, таких как ^99mТс и ¹¹³In. Таким образом, лучевая нагрузка при выполнении методик радионуклидной диагностики не является ограничением для успешного их применения в клинической медицине, и том числе и в педиатрии.

В клинической практике применяют следующие виды радионуклидных исследований: визуализацию органов, т.е. получение их радионуклидных изображений; измерение накопления РФП в организме и его выведения; измерение радиоактивности биологических проб жидкостей и тканей человеческого организма.

Все методики радионуклидной диагностики с точки зрения их значимости можно разделить на следующие группы:

1. Визуализацию органов осуществляют путем сцинтиграфии и сканирования. В основе сцинтиграфии лежит избирательное накопление и выведение РФП исследуемым органом. Она позволяет изучить топографию органа, выявить в нем морфологические, функциональные и метаболические нарушения.

2. Сканирование, выполняемое для получения статических радионуклидных изображений, так же как и сцинтиграфия, отображает распределение РФП в органе, характеризуя величину органа, его

топографию, наличие патологических очагов. Однако, в отличие от сцинтиграфии, этот метод не позволяет провести анализ функциональных нарушений. Отрицательными свойствами данного метода являются большая продолжительность получения сканограммы (несколько десятков минут), а также невозможность обработать полученные данные на ЭВМ, что также снижает информативность исследования.

3. Измерение накопления РФП в организме и его выведения, предназначенное в основном для получения информации о функциональном состоянии органа, осуществляют с помощью радиометрии и радиографии. Радиометрия заключается в определении с помощью радиометра величины накопления данного РФП в интересующем органе или патологическом очаге. Результаты исследования выражают в относительных величинах, чаще всего в процентах, по отношению к количеству РФП, введенного в организм пациента, либо по сравнению с симметричным участком тела больного или окружающими тканями. Типичным примером данного вида радионуклидного исследования является изучение функции щитовидной железы методом радиометрии накопленного в ней радиоактивного йода. Радиография, выполняемая на одно- и многоканальных радиографах, позволяет изучить динамику концентрации (накопления и/или выведения) РФП в органе либо прохождения РФП по органу с током жидкости (крови, мочи и др.). Результаты выражаются в виде кривой (или серии кривых). Информация, получаемая с помощью радиографии, идентична полученной при динамической сцинтиграфии, однако точность ее значительно ниже, чем при исследовании в гамма-камере. Преимуществом радиографии являются невысокая стоимость метода и простота исследования. Наиболее широко ее применяют при исследовании почек и печени.

4. Измерение концентрации РФП в том или ином веществе по его излучению. Это может быть анализ какой-либо физиологической жидкости, полученной после введения РФП больному (in vivo), либо чисто лабораторное исследование (in vitro), без контакта между РФП и больным

(радиоиммунные анализы и т.п.). Измерение радиоактивности биологических проб (крови, мочи, цереброспинальной жидкости, фекалий и др.) производят для определения функционального состояния систем пищеварения, кроветворения, мочевыделения и др.

В последнее десятилетие получили распространение новые методы исследования, а именно, эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ). Это получение томографического среза путѐм компьютерной реконструкции изображения за счет вращения детектора (гамма-камеры). Выделяют одно- и двухфотонную (позитронную) ЭКТ.

При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) детектор радионуклидного томографа, которого регистрирует γ-излучение вращается по заданной программе вокруг тела человека, которому предварительно введѐн диагностический препарат. При обработке данных исследования получают изображения исследуемого органа в виде срезов, которые затем анализируются. Метод используется при исследованиях всех органов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это новейший метод, основанный на использовании ультракороткоживущих радиоизотопов При позитронной ЭКТ регистрируют γ-излучение, полученное в результате аннигиляции протона и электрона. При аннигиляции частиц образуются два γ-фотона с энергией по 511 кэВ, «разлетающихся» в противоположные стороны. Энергия этих фотонов слишком велика для использования обычных вращающихся гамма-камер. Используют два специальных вращающихся детектора, расположенных друг напротив друга.

Для этого исследования необходим РФП, в состав которого входит позитронно-эмитирующий изотоп (¹¹С, ¹³N, ¹⁵O, ¹⁸F). Это представляет собой неудобство, т.к. эти изотопы имеют очень короткие периоды полураспада (углерод-11, ¹¹С, Т=20,4 мин.; азот-13, ¹³N, T=10,0 мин.; кислород-15, ¹⁵O, T=2,1 мин.; фтор-18, ¹⁸F, T=109 мин.; рубидий-82, ⁸²Rb, T=1,25 мин.).Для их производства нужны очень дорогие циклотроны и необходимо чтобы

циклотрон находился в непосредственной близости от радиоизотопной лаборатории.

ПЭТ позволяет визуализировать распределение и метаболизм РФП в клетках различных тканей и кровеносной системе, неинвазивно количественно оценивать множество физиологических и биохимических процессов в организме человека. В клинической практике ПЭТ находит наиболее частое применение в онкологии, кардиологии и неврологии. В онкологии ПЭТ незаменим для диагностики и дифференциации злокачественных опухолей и их метастазов. Исследование в режиме "все тело", позволяет выявить первичное новообразование, определить степень его злокачественности и распространенности. По данным ПЭТ принимается решение о тактике ведения пациента, а также осуществляется мониторинг эффективности терапии.

 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Использование в клинической практике методов радионуклидной диагностики и рентгенологических исследований неизбежно связано с лучевой нагрузкой на пациента. В связи с этим, рентгенорадиологические методы исследования назначаются только по строгим медицинским показаниям, особенно при исследовании детей и беременных женщин.

Чтобы дифференцированно подойти к оценке диагностического значения лучевых методов и их риска принято делить всех обследуемых на три категории: АД, БД, ВД.

Категория АД - пациенты, которым исследование назначено по жизненным показаниям или в связи с онкологическим заболеванием и подозрением на таковое.

Категория БД – пациенты, которым лучевое исследование проводится по клиническим показаниям с целью установления или уточнения диагноза и выбора тактики лечения (заболевания не онкологического характера).

Категория ВД – лица, которым лучевое исследование проводится с профилактической целью. В категорию ВД отнесены также группы риска: работающие во вредных условиях, связанные с воздействием ионизирующих излучений, с предопухолевыми заболеваниями.

Для предотвращения возникновения непосредственных лучевых повреждений органов и тканей, возникновения злокачественных опухолей, поражения эмбриона и плода, генетических последствий облучения установлены предельно допустимые дозы (ПДД). ПДД определяется величиной полученной человеком эффективной эквивалентной дозы. Единица эффективной дозы – зиверт (Зв), один зиверт равен 114 миллирентген.

Для категории АД величина дозы не должна вызвать непосредственные лучевые поражения (150 мЗв в год).

Для категории БД величина дозы не должна превысить дозу излучения, которая повышает вероятность отдаленных и генетических последствий (15 мЗв в год).

Для категории ВД величина дозы устанавливается с учетом риска не только для отдельного пациента, но и для всей группы облучаемых людей, чтобы не вызвать реального повышения количества генетических осложнений во всей популяции (1,5 мЗв в год).

В соответствии с законом Республики Беларусь «О радиационной безопасности населения» (№ 122-3, от 5.01.98 г.) установлены следующие основные гигиенические нормативы (допустимые пределы доз) облучения на территории Республики Беларусь в результате воздействия источников ионизирующего излучения:

– для работников средняя годовая эффективная доза равна 0,02 Зв или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) – 1 Зв;

– для населения средняя годовая эффективная доза равна 0,001 Зв или эффективная доза за период трудовой деятельности (70 лет) – 0,07 Зв.

Все сотрудники рентгенорадиологических отделений и пациенты, подвергающиеся лучевым исследованиям, должны быть защищены от действия ионизирующего излучения.

Радиационная безопасность пациентов и персонала обеспечивается следующими принципами защиты:

– защита экранированием предполагает: использование защитных средств из просвинцованной резины (фартуки, юбочки, ширмы и пр.); диафрагмирование пучка рентгеновского излучения;

– защита временем (доза прямо пропорциональна времени облучения): выбор наиболее безопасного метода исследования, сокращение времени исследования (квалификация врача); учет результатов предыдущих исследований;

– защита расстоянием (доза обратно пропорциональна квадрату расстояния) использование аппаратов с дистанционным управлением, для пациентов обеспечение определенного кожно-фокусного расстояния.

Защита персонала рентгенорадиологических отделений обеспечивается также общегосударственными мероприятиями, к которым относятся сокращенный рабочий день, более продолжительный отпуск, более ранний выход на пенсию и дополнительное питание. В рентгенорадиологических отделениях организован радиационный контроль.

Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгенорадиологических кабинетов, аппаратов и проведению исследований регламентируется санитарными правилами и нормативами.