Дополнительные методы исследования

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Помазова Светлана Евгеньевна

Дата рождения: 27.07.2007

Возраст: 7 лет

Место жительства: Краснодарский край г. Горячий Ключ

Дата поступления в стационар: 12.03.2015

Дата выписки: 24.03.2015

Кем направлена: ДДЦ

Диагноз при поступлении: ДЦП, спастическая диплегия, эпилепсия.

 

 

 

Жалобы: На приступы судорог клонического характера, без потери сознания, купируются при сосредоточении ребенка, сопровождаются чувством страха. Связаны со сном: при пробуждении или посреди ночи. Частота до раза в неделю. Эмоциональная лабильность. Головные боли связанные с метеозависимостью. Часто более ОРВИ и ангинами.

Анамнез заболевания: Приступы в течении полугода с тенденцией к учащению. Выставлялся диагноз эпилепсия. С рождения ДЦП с нарушением функции ходьбы. Поступила для уточнения диагноза и назначения лечения.

Анамнез жизни: Ребенок от 5 беременности и 2 родов, протекала с угрозой прерывания. Родилась на 7 месяце. Течение родов тяжелое. Закричала после оживления. Вес при рождении 2700, рост 54 см. находилась в анастозиолого – реанимационном отделении, ИВЛ, затем в ОПН. Выписана на 30 сутки с диагнозом пневмония, постнатальная энцефалопатия, желтуха.

На 1 году жизни: голову держит с 5 мес, сидит с 8 мес, ходит с – 16 мес, говорит слова с 18 (10) мес, фразы с – 20 мес. На учете у невролога с диагнозом ДЦП. До 3 лет была на грудном вскармливании.

Профилактические прививки не делались, ввиду аллергий.

Перенесла: Коклюш, паракоклюш, ветряная оспа, ларингиты, ангины, ОРВИ часто.

Аллергологический анамнез: На препараты: Биопорокс, Виброцил, Магнезия. Компонент коровьего молока.

Материально- бытовые условия: удовлетворительные.

Семейный анамнез: В семье туберкулеза, нервных, психических, венерических заболеваний нет. У дедушки по линии матери – эпилепсия.

Эпидемиологический анамнез: Дисфункция кишечника, за последние 3 недели, не наблюдалось, в контакте с инфекционными больными не находилась, в открытых водоемах не купалась, за пределы края не выезжала, переливание крови и плазмы не имела.

 

 

Status praesens objectivus:

Общее состояние стедней степени тяжести, самочувствие не страдает. Сознание ясное, настроение спокойное. Ночной сон спокойный, продолжительность 8 часов. Дневной - 1,5-2 ч. Аппетит в норме. Правильного телосложения, умеренного питания. Форма и положение глаз обычные, сходящееся косоглазие. Нарушения пропорциональности соотношения частей скелета – правая нога на 1.5 см короче левой, других деформаций костей не установлено, болезненность при пальпации отсутствует.

Антропометрические показатели: Масса тела – 25 кг, длинна тела – 125 см, окружность головы – 51,4 см, окружность грудной клетки – 61 см. Физическое развитие дизгармоничное (по окружности головы), макросоматотип. Индекс Эрисмана в норме. Индекс Чулицкой – 14 см

Кожа: Цвет – бледно – розовый. Умеренно влажная, бархатистая и теплая. Эластичность нормальная. Кровоизлияния, сыпи, шелушения и рубцы отсутствуют.

Слизистые оболочки: Розовые, влажные. Кровоизлияния и налет отсутствуют.

Подкожно жировой слой: Слабо выражена, распределена равномерно. Тургор удовлетворительный.

Мышечная система: Развита средне. Атрофия мышц при осмотре не обнаружена, мышечная сила достаточна, болезненность мышц при пальпации отсутствует. Тонус нормальный.

Костная система: Форма головы нормальная. Величина черепа соответствует возрастным нормам, форма его не изменена, лобные, теменные, затылочные бугры умеренно выражены, уплощения или скошенностей затылка нет. Форма грудной клетки коническая. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация не изменена.. Болезненности при пальпации позвоночника не отмечается, искривления отсутствуют. Активные и пассивные движения в конечностях в полном объеме

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, эластичные, безболезненные, неспаянны с окружающими тканями.

Стигмы эмбриогенеза не обнаружены.

Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. ЧД 22 раз в минуту, дыхание ритмичное. Тип дыхания – смешанный. Грудная клетка нормостенического типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность – удовлетворительная. Перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия.

Исследование	Слева	Справа
Ширина полей Кренига	3 см	3 см
Нижняя граница легних по среднеключичной линии	-	VI ребро
Нижняя граница легних по средней подмышечной линии	IX ребро	VII ребро
Нижняя граница легних по лопаточной линии	X ребро	IX ребро

Симптомы Кораньи, Аркавина, Маслова, чаши Филосова – отрицательные. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая: область сердца визуально не изменена. Выпячиваний и деформаций в области сердца не обнаружено. Верхушечный толчек определяется по среднеключичной линии в 5-м межреберье. ЧСС 90 ударов в минуту. Пульс ритмичный, нормального напряжения.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая	Кнутри от правой парастернальной линии.
Верхняя	2-й межреберный промежуток
Левая	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая	Левая стернальная линия
Верхняя	III ребро
левая	На левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, приглушены. Шумы сердца не выслушиваются. Шумы на сосудах отсутствуют. При осмотре выпячивания и видимой пульсации артерий определить не удалось. Ход артерий не виден. При пальпации артерии эластичны, безболезненны, извилистость, узловатость и уплотнения отсутствуют. Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичен, удовлетворительного наполнения, на обеих руках синхронный. АД 100/60 мм рт. ст. Проба Генча 1-я проба – 12 секунда, 2-я проба – 6 секунд. Проба Штанге 26 секунд. Пробы Шалкова и Мартине в пределах возрастной нормы.

Пищеварительная чистема: слизистая оболочка влажная, бледно – розовая. Зев бледно – розовый без налета. Язык чистый, влажный, бледно – розовый, без налета и трещин. Миндалины нормальных размеров, розовая окраска, налет и припухлость отсутствуют. Живот округлый, симметричный, пальпация безболезнена. В процессе дыхания участки живота изменяются симметрично. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 7 см, по левой реберной дуге – 6 см. Размеры селезенки: поперечник – 3 см, длиник – 4 см. Симптом Менделя отрицательный. Поверхностная пальнация живота безболезненна, брюшная стенка мягкая. Глубокая пальпация по методу Образцова – Стражеско: сигмовидная кишка – безболезненна, поверхность гладкая, мягкая, подвижная, урчания нет; слепая кишка – безболезненна, малоподвижна, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании урчит; восходящая ободочная кишка – безболезненна, подвижная; поперечно – ободочная – на уровне пупка, безболезненна, подвижна вверх и вниз, мягкая, без урчания; нисходящая ободочная – безболезненна, подвижная. Печень выступает на 0,5 см ниже края правой реберной дуги, безболезненная, мягкая, гладкая, край острый. Симптомы Лепинэ, Ортнера, Мерфи, Мюсси, Боасса – отрицательны. Надавливание в точке Кера безболезненное. Пальпация желудка безболезненна. Селезенка не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы по методу Гротта – около 1 см. пальпация точек Дежардена и Мейо - Робсона безболезненна. Симптомы Щеткина – Блюмберга и Ровсинга отрицательные. Размер желудка методом аскульто – аффрикции посередине между пупком и мечевидным отростком. Стул регулярный, склонность к запорам.

Мочевыделительная система: В области поясницы, боковых и паховых областях покраснения, отечности, припухлости не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Во время глубокой, скользящей, бимануальной пальпации установлено, что почки не увеличены, не смещены, болезненность отсутствует; мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

Нервная система: Сознание ясное, ориентировка в обстановке и времени не нарушена. Бреда, галлюцинаций нет. Настроение адекватное. Поведение спокойное. Сон спокойный, засыпание, пробуждение не нарушено. Речь правильная, связная.

Черепные нервы: I – запахи различает; II – острота зрения и цветовосприятие не нарушены, поля зрения не изменены. III, IV, VI - Ширина глазных щелей - нормальная. Зрачек правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена; V - Парестезий и болей в области инервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. VII – лицо симметрично. VIII – слышит хорошо. IX, X – голос громкий, глухой; небный и глоточный рефлексы сохранены, глотание не нарушено. XI – повороты головы в стороны не ограничены. XII – язык по средней линии, активные и пассивные движения в конечностях в полном объеме. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранена. Менингиальные симптомы не выявлены. Глубокие и поверхностные рефлексы сохранены, симметричны.

 

Эндокринная система: Нарушение роста и массы тела отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Menses с 5 лет, не стабильные.

 

Дополнительные методы исследования.

1. Общие клинический анализы: ОАК, ОАМ, посев на гельминты.
2. Нейрофизиологическое: ЭЭГ - мониторинг.
3. Ультразвуковое: НСГ, УЗДГ, УЗИ.
4. Рентгеновское: КТГ, МРТ
5. Биохимическое: общий билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактат.
6. Иммуноферментные исследования:  IgE общий.
7. Консультация специалистов: невролога, окулиста, эндокринолога, ортопеда и др.

Дневник

Дата: 24.03.2015  Температура: 36,8 ЧСС: 84 ЧД:20      АД: 100/60

Состояние: средней тяжести за счет эпилептического синдрома, двигательных нарушений. Самочувствие: не страдает. Кожа чистая, зев розовый. Дыхание аускультативна проводиться по всем легочным полям, сердечные тоны чистые, ритм не нарушен.. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, мочевыделения без особенностей. В неврологическом статусе спастический тетрапарез.  Получены результаты ЭЭГ мониторинга: зарегистрирована эпилептиформная активность и параксизмальное состояние, которое носит несомненно эпилептический характер.

Дата: 25.03.2015 Температура: 36,5 ЧСС: 86 ЧД:22      АД: 104/64

Состояние: средней тяжести за счет эпилептического синдрома, двигательных нарушений. Самочувствие: не страдает. Кожа чистая, зев розовый. Дыхание аускультативна проводиться по всем легочным полям, сердечные тоны чистые, ритм не нарушен.. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, мочевыделения без особенностей. В неврологическом статусе спастический тетрапарез. МРТ головного мозга: признаки локального глиоза.

 

 

Симптомы	Синдромы
1)Тонические судороги; 2)приступ возникает внезапно; 3)после прекращения приступа наблюдается оглушенность, больной засыпает; 4)тяжелое дыхание; 5)прикусывание языка; 6)головная боль; 7)общая слабость; 8)утомление; 9)запоры	Синдром расстройства сознания (эпилепсия) 1, 2, 3, 5 Синдром вегетативной дисфункции 4, 6, 9 Судорожный синдром 1 Астено –невротический синдром 7,8