Методика исследования пациентов с патологией печени и ЖВП

Жалобы. При заболеваниях печени и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья. Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно, иррадиируют вверх, вправо. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней, может сопровождаться субфебрильной температурой тела, субиктеричностью склер, желтухой.

Диспепсические жалобы — понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Причинами указанных явлений при заболеваниях печени и желчных путей служат расстройства секреции желчи (следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушения обезвреживающей функции печени.

Лихорадка наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.

Кожный зуд чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе. Причиной  является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых с желчью, и раздражение находящихся в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд обычно носит упорный характер.

Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха — icterus) обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного. В других случаях желтуха развивается внезапно.

Увеличение размеров живота (иногда быстрое) может быть следствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови от кишечника по воротной вене, значительного метеоризма (в результате нарушения пищеварительных процессов в кишечнике при нарушении желчеотделения) или резкой гепато- и спленомегалии.

Многие хронические заболевания печени сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, снижением работоспособности.

Анамнез настоящего заболевания: не было ли у больного в прошлом желтухи или острых заболеваний печени и желчного пузыря.

Анамнез жизни больного: выявить наличие факторов, которые могли играть роль в этиологии данного заболевания печени или желчных путей: пристрастие к жирной мясной пище, злоупотребление алкоголем.

При осмотре кожи и слизистых оболочек м.б. желтуха различной интенсивности. Для выявления желтухи больного следует осматривать при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света. Раньше всего желтуха (субиктеричность) выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе. Известно, что длительный прием акрихина, каротина (морковь), употребление большого количества мандаринов могут вызвать незначительную желтушность кожных покровов («ложная желтуха»), но окрашивания склер при этом никогда не происходит. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом и расчесыванием кожи.

М.б. бледность кожных покровов (вследствие анемизации при кровотечениях из варикозно-расширенных пищеводных или геморроидальных вен при портальном циррозе).

При осмотре кожных покровов м.б. следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению.

При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит внутрикожное отложение холестерина (ксантоматоз) в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках (ксантелазмы).

Важным симптомом для диагностики хронических заболеваний печени являются сосудистые звездочки.

Печеночные ладони — симметричное покраснение ладоней и подошв. Связано это с избытком эстрогенов в крови.

У мужчин нередко встречается одностороннее или двустороннее увеличение молочных желез (гинекомастия) и нарушение роста волос на подбородке, груди и животе.

Живот может быть значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцита).

Осмотр живота может выявить признак портальной гипертензии — наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке.

Пальпация печени проводится в положении больного лежа на спине, бимануально (т.е. двумя руками). Пациент должен лежать, вытянув руки и слегка согнув ноги в коленных суставах. Исследующий садится справа от больного, кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного справа по среднеключичной линии и надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. Больной должен дышать животом, при этом на вдохе печень, опускаясь, как бы выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается. В норме нижний край печени находится на уровне реберной дуги, при увеличении выступает из под неё, поэтому начинать пальпацию нужно значительно ниже края реберной дуги, постепенно передвигаясь вверх, или предварительно, перед пальпацией, определить ее нижний край перкуторно.

Перкуссия печени – определение размеров печени по Курлову (см. сборник алгоритмов)

Определение признаков асцита (см. сборник алгоритмов)