Тема: «Методика диагностики заболеваний органов дыхания»

Лекции № 5,6.

План лекции:

1. Методы исследования пациентов с патологией системы органов дыхания.

2. Основные жалобы при патологии системы органов дыхания.

3. Осмотр системы органов дыхания.

4. Пальпация грудной клетки.

5. Перкуссия легких.

6. Аускультация легких.

 

Основные жалобы: кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка, удушье. Могут быть общие симптомы с другими заболеваниями: лихорадка, слабость, утомляемость, снижение аппетита.

Кашель – рефлекторный акт, защитная реакция при скоплении в гортани, трахеи и бронхах слизи или попадании в них инородного тела. Выделяемый при воспалении слизистой оболочки бронхов секрет раздражает нервные окончания и вызывает кашлевой рефлекс. Кашель может быть сухим или влажным (по характеру выделяемой мокроты - серозным, слизисто-гнойным, гнилостным, кровянистым); постоянным или периодическим, приступообразным; различным по тембру и громкостм (лающий при коклюше,тихий при крупзной пневмонии).

Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля. Выясняют количество крови (отдельными плевками или кровотечение). Встречается при таких заболеваниях легких, как туберкулез, рак легких, бронхоэктатическая болезнь; при застойных явлениях сердечно-сосудистой системы. Исключить кровотечение из десен и ЖКТ.

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритмичности дыхания, повышение работы дыхательных мышц, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. Субъективная одышка – ощущение пациентом нехватки воздуха без объективных признаков изменения частоты и глубины дыхания, (при неврозах, истерии, метеоризме). Объективная одышка – определяется методами исследования. Инспираторная одышка – затруднен вдох (при пневмонии, инородном теле). Экпираторная одышка – затруднен выдох (при БА). Смешанная одышка - затруднены вдох и выдох. Физиологическая одышка при повышенной физической нагрузке. Патологическая одышка сопровождает заболевания. Резко выраженная одышка, возникающая внезапно – приступ удушья.

Боль в грудной клетке при патологии органов дыхания возникает от раздражения плевры, локализация зависит от места расположения патологического очага, усиливается при кашле, глубоком дыхании.

 

Осмотр системы органов дыхания.

Выясняют проходимость верхних дыхательных путей, в норме дыхание через нос не затруднено. Форма грудной клетки соответствует типам конституции. Астеническая форма грудной клетки – передне-задний размер уменьшен по отношению к поперечному, плоская форма грудной клетки, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстоят от грудной клетки, надчревный угол меньше 90*. Гиперстеническая фора - передне-задний размер больше поперечного, поперечный разрез приближается к кругу, межреберные помежутки узкие, над- и подключичные ямки слабо выражены, надчревный угол больше 90*. Нормостеническая форма грудной клетки – промежуточное положение.

Патологические формы грудной клетки:

1) Эмфизематозная.

2) Паралитическая – противоположна эмфизематозной форме, уплощена, передне-задний размер меньше поперечного, резко выделяются ключицы, над- и подключичные ямки, лопатки отстоят от грудной клетки, косой ход ребер, острый надчревный угол, при туберкулезе и других хронических заболеваниях легких.

3) Воронкообразная – воронкообразное углубление в нижней трети грудины, врожденная аномалия, от длительного давления.

4) Рахитическая – выпячивание вперед грудины, увеличен передне-задний размер.

5) Ладьевидная – углубление расположено в верхней и средней части грудины, при заболеваниях спинного мозга.

Деформация может быть при искривлении позвоночника – сколиозе (боковые искривления), кифозе (искривление назад), лордозе (искривление вперед).

Грудная клетка должна быть симметричной, увеличение одной половины может быть при скплении жидкости в плевральной полости, при пневмотораксе; уменьшение размеров – при плевральных спайках, при пневмосклерозе.

Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания.

Тип дыхания:

1) Грудной – за счет сокращения преимущественно межреберных мышц (чаще у женщин).

2) Брюшной – за счет диафрагмальных мышц (чаще у мужчин).

3) Смешанный тип.

Частота дыхательных движений подсчитывается при наблюдении за грудной клеткой незаметно, в норме 16 – 18 в минуту; учащение может быть у здорового человека при физической нагрузке, при психо-эмоциональном напряжении. Патологическое учащение – при лихорадке, поражении системы органов дыхания, миозитах, невралгиях, переломе ребер. Патологическое урежение – при угнетении дыхательного центра (опухоли, кровоизлияния, менингиты, при сдавлении гортани).

Глубина дыхания и ритмичность. В норме дыхание ритмичное. При патологии дыхание может быть неритмичным, глубоким или поверхностным.

Патологические типы дыхания:

1) Куссмауля – редкое и глубокое дыхание (при комах).

2) Чейна–Стокса – после продолжительной паузы (до 1 минуты) сначала бесшумное поверхностное дыхание, нарастает по глубине, становится шумным и глубоким, затем убывает. В период паузы может быть потеря сознания (при остром или хроническом нарушении мозгового кровообращения).

3) Грокка – в период дыхательных пауз наблюдается поверхностное дыхание (начало дыхания Чейна-Стокса).

4) Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения, чередующиеся с паузами (при нарушении мозгового кровообращения, в агональной стадии).

Участие вспомогательной мускулатуры. В норме в акте дыхания участвуют межреберные мышцы и дифрагма.

 

Пальпация грудной клетки.

Цели пальпации:

1) Уточнение некоторых данных, полученных при осмотре,

2) Выявление болезненности,

3) Определение эластичности грудной клетки,

4) Определение голосового дрожания.

Эластичность грудной клетки определяется сдавливанием грудной клетки в боковом и передне-заднем направлениях.

Голосовое дрожание в физиологических условиях в верхних отделах чуть громче. Патологическое усиление голосового дрожания – при уплотнении легочной ткани (воспаление, развитие соединительной ткани). Ослабление – при скоплении жидкости, воздуха в плевральной полости. Отсутствие – при спадении легкого, скоплении большого колличества жидкости.

 

Перкуссия легких.

Обследование начинается со сравнительной перкуссии: сравнивается перкуторный звук над верхушками легких спереди (палец-плессиметр – параллельно ключице), затем под ключицей, во II - III межреберье (палец- плессиметр – строго в межреберьях), далее перкуссия проводится только справа, так как слева расположено сердце – орган, отличный по плотности от легких, и сравнивается звук в IV - V межреберьях справа со звуком в I - III межреберьях справа. Сравнительная перкуссия в подмышечных областях производится при поднятых руках пациента вверх. Сзади она начинается с надлопаточных областей (палец-плессиметр параллельно верхнему краю лопатки), затем перкутируется межлопаточное пространство (палец-плессиметр – вертикально по бокам от позвоночника), ниже угла лопатки перкуторный звук сравнивается в VIII-IX межреберьях (палец-плессиметр – строго в межреберьях горизонтально).

При перкуссии здорового человека перкуторный звук над симметричными участками одинаков – ясный легочный, кроме незначительного укорочения звука в области правой верхушки, II - III межреберий слева (близость сердца), в правой подмышечной (близость печени).

Топографическая перкуссия применяется для определения верхних, нижних границ легких и подвижности легочных краев.

Верхние границы легких спереди (высота стояния верхушек). Палец-плессиметр ставится над ключицей параллельно ей и перкутируют от ее середины вверх и несколько кнутри до изменения легочного звука (на притупление). Нормальное расположение верхушек легких - на 3 - 4 см. выше ключицы.

Верхние границы сзади всегда определяют по отношению их положения к VII шейному позвонку. Палец-плессиметр распологается в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведется перкуссия от ее середины, последовательно перемещая палец-плессиметр вверх по напрвлению к точке, расположенной на 3 – 4 см кнаружи от остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуссия продолжается до появления тупости. В норме граница легких (верхушек) сзади находится примерно на уровне VII шейного позвонка.

Нижние границы лекгих. Определяются методом перкуссии сверху вниз по ориентировочным линиям грудной клетки. Палец-плессиметр ставится в межреберье, параллельно ребрам, и по нему наносятся тихие равномерные удары. Начинать перкуссию рекомендуется со II - III межреберья спереди, с подмышечной впадины по боковым линиям и сзади – с VII ребра (нижнего угла лопатки). По средне-ключичной, передней и средней помышечной линиям перкутируют до изменения звука на притупленно- тимпанический звук, по передним линиям, боковым и задним линиям- до тупого перкуторного звука. У лиц нормостенического телосложения нижние границы легких имеют следующее расположение:

 

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная линии	V межреберье	Не определяют
Среднеключичная линия	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя п/л	VIII ребро	VIII ребро
Задняя п/л	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

У пациентов астенического телосложения в норме нижние границы несколько ниже: по соответствующим линиям не на ребрах, а в межреберьях. У лиц гиперстенического телосложения они несколько выше. В патологии границы легких меняются. При эмфизе легких верхние границы приподнимаются, нижние - опускаются на 1 - 2 ребра. Смещение нижней границы вверх может быть односторонним или двусторонним.

Подвижность нижнего края легких. Исследование нижних границ производится в фазе глубокого вдоха и глубокого выдоха. Справа подвижность определяется по среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям, а слева – по средней подмышечной и лопаточной.

Сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании, затем предлагают пациенту сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Палец- плессиметр перед вдохом лежит на нижней границе, на вдохе перкутируют, передвигая палец вниз до появления абсолютной тупости, где и делают отметку дермографом. Затем пациент делает глубокий выдох, а перкуссия производится вверх, вслед за выдохом до появления легочного перкуторного звука, место отмечается дермографом. Измеряют расстояние между второй и третьей отметкой и записывают результат.