Лапароскопическая миомэктомия

Операции на матке (МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 30 августа 2012 г. N 107н 19).

Выявленные при проведении лапароскопии субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и размерам (более 4 см) способные оказать негативное влияние на течение беременности, удаляют. При обнаружении во время гистероскопии субмукозных миоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия.

 

Миома матки

- 45% женской популяции

- средний возраст 32 года

- бесплодие 25%

Показания к хирургическому лечению:

-отсутствие эффекта консервативной терапии

-прогрессирующие маточные кровотечения

-подозрение на неоплазию

-репродуктивные планы, бесплодие, репродуктивные потери

 

Возможные объемы органосохраняющих операций: миомэктомия, миометрэктомия, реконструктивно-пластические операции

После миомэктомии преодоление бесплодия 32%-65%

 

Лапароскопическая миомэктомия

Показания: субсерозная и субсерозно-интерстициальная локализацию узлов и /или сочетанная патология (НГЭ, трубно-перитонеальное бесплодие, поликистозные яичники).

Лапароскопический доступ ограничен:

- размер узлов (более 9 см)

- большое количество крупных узлов

- атипичная (забрюшинная) локализация

Техника: три или четыре точки введения троакаров

- 20 мл вазопрессина/на 100 мл физ.раствора

- разрез рациональный по верхнему полюсу узла в соответствии с направлением пучков миометрия

- вылущивание

- гемостаз- отказ от электрокоагуляции

- контроль мочеточника и сосудистого пучка

- ушивание ложа удаленного узла - ареактивный синтетический длительно рассасывающийся шовный материал

Ложе удаленного узла ушивается отдельными викриловыми швами:

- если вскрылась полость матки- в три ряда (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный, серозно-мышечный),

- без вскрытия полости матки - в два ряда (мышечно-мышечный, серозно-мышечный)

Герметичность ушивания дефекта обязательна - гарантия состоятельности при беременности и в родах

Широко используются противоспаечные барьеры

Недостатки лапароскопии-отсутствие возможности пальпировать матку во время операции (риск рецидивов)

НО, РУБЕЦ- профилактика разрыва матки после лапароскопической миомэктомии: ограничение применения хирургических энергий?

Робот-ассистированная миомэктомия - операция безальтернативной точности!

Миомы до 7 см в диаметре, до 6 локализаций)

Органосохраняющие неоперативные технологии:

- эмболизация сосудов, UAE- при субмукозной миоме матки (изменяет рецептивность эндометрия, снижает овариальный резерв)

- фокусируемая ультразвуковая аблация (ФУЗ-МРТ- аблация)

При планировании беременности не применяются

 

Если диаметр миоматозного узла более 5 см до операции используются аГнРГ:

-уменьшение размера узлов

-уменьшение объема интраоперационной кровопотери

-облегчаются условия проведения вылущивания миоматозного узла

Предоперационная терапия 3-6 месяцев.

Операция в 1 фазу м.ц. или через 5 – 6 нед. после первой инъекции аГнРГ (на фоне аменореи).

После операции: планирование беременности после восстановления менструации в среднем через 6 – 7 мес после операции (время формирования рубца при крупных узлах через 9-12 мес после операции на матке)

Профилактика разрыва матки после лапароскопической миомэктомии требует ограничения применения хирургических энергий!

 

Тип 2 - миома расположена под эндометрием, более 50% объема миомы расположено интерстициально

Миома тип 2 - выполняется абдоминальная операция лапароскопия или лапаротомия.

Гистероскопическая резекции приводит к повреждению эндометрия и развитию с.Ашермана, аменорее.

Используются внутриматочные стенты, требуются повторные гистероскопии.

При планировании беременности гистероскопически Тип 2 не выполняется.